【关键词】胎儿窘迫  胎粪吸入综合症  重度HIE（新生儿缺血缺氧性脑病）  脑瘫

【案件简介】

2011年11月8日，患儿赵XX之母李XX就诊于被告北京市XX医院建档，末次月经为2011年7月28日，预产期为2012年5月5日。

妊娠期间，孕妇按时到被告医院进行产前检查，且胎儿各项检查未出现异常。

2012年5月12日9时30分，妊娠41周，因胎心监护异常入住被告医院产科。

2012年5月12日14时30分，行催产素点滴引产术，静滴2.5U缩宫素注射液。2012年5月12日19时30分，诊断为：1、孕3产0孕40周+左枕前+先兆流产 2、胎儿窘迫（胎心型）。因胎儿窘迫行子宫下段横切口剖宫产。术后诊断为“胎儿窘迫（混合型）、新生儿窒息（重度）”。

2012年5月12日19时55分，胎儿娩出，羊水量400ml，墨绿色，Ⅲ度，胎儿Apar评分1分钟5分，3分钟3分，5分钟5分，10分钟8分。诊断为：1、新生儿胎粪吸入综合症 2、重度窒息。胎盘病理结果示绒毛膜羊膜炎。

2012年5月12日20时35分，行气管插管。

2012年5月12日21时00分，患儿因呼吸困难、气胸、肺出血入住被告医院儿科监测治疗，予吸痰、通气治疗。

2012年5月12日21时30分，胸片回报，气管插管末端在气管隆突位置，拔出气管插管约1cm，管深为8.5cm。

2012年5月12日22时00分，军总XX医院急诊医生予气管灌洗3次，吸出大量黄绿色痰，患儿出现自主呼吸，偶有睁眼，心率138次/分钟，血氧饱和度在90-93%之间。

2012年5月12日22时15分，转院至XX儿童医院治疗。确诊为：新生儿缺血缺氧脑病、胎粪吸入综合症、纵隔气肿、新生儿窒息、低血糖症。

先后于XX儿童医院多次住院治疗，患儿基本病情稳定后，遗留癫痫、婴儿痉挛、中枢神经协调障碍、发育迟缓等后遗症。

【案件分析】

（一）被告北京XX医院未能明确孕妇预产期，未尽妊娠晚期合理的医疗护理注意义务。

1、 被告医院的产科门诊保健手册记载，孕妇于2011年7月28日末次月经，预产期为2012年5月5日。后经修改为2012年5月11日，又修改为5月12日，修改的理由是“停经8+6周超声相当于孕7+6周大小，故预产期后推一周。”

2、被告医院的理由是8+6周的超声孕期要比临床孕期小一周，但该结论与孕妇怀孕期间的B超报告单存在差异。2012年9月29日（即孕8周）的超声图像提示“宫内早孕活胎”并未提示超声孕期比临床孕期小；2012年1月16日（即孕23+4周），超声孕期为24+5周；2012年3月12日（即孕31+4周），超声孕期为33+5周。依据上述超声报告，胎儿的超声孕期明显要大于患者的临床孕期，所以说推迟孕妇预产期是缺乏依据的。

3、通常情况下，预产期均应由末次月经来进行计算确定，我方认为，被告医院在没有明确依据的情况下，通过修改的方式改变了患者的预产期（请各位专家注意门诊保健手册产科门诊记录对预产期的修改），患者实际对预产期应为2012年5月5日，也就是说事实上2012年5月12日，孕妇入住被告医院，孕期已经超过预产期一周，但被告并未对其尽到超期妊娠孕妇的合理注意义务，错误估计孕妇基本情况，给孕妇和胎儿造成了不可挽回的损害。

（二）被告北京XX医院未能完善相关检查，明确胎儿宫内窘迫的诊断，并及时采取有效的措施保证胎儿及孕妇的人身安全。

  1、孕妇与2012年5月12日9时30分，门诊以“下腹痛2天，胎心监护异常”入院，产科检查：宫高36厘米，腹围109厘米，羊水正常，胎儿左枕前位，浅入，胎心140次/分钟，估计胎儿3800克。胎心监护提示基线变异平直，基线率160BPM，有减速，宫缩间隔10分钟。诊断为胎儿窘迫？

  2、患者已经下腹痛两天，5月12日8时20分开始，胎心率持续处于160BPM以上，并于无宫缩时加快，且妊娠超过预产期1周，被告医院已经考虑到胎儿窘迫的可能性，按照常规应当进行相关检查予以确诊，具体应进行羊膜镜检查，以明确羊水的性状，采集胎儿头皮血进行血气分析，以明确胎儿是否存在缺氧酸中毒的情形。根据被告医院的分娩记录，羊水为III°污染，胎儿窘迫（混合型），也就是说如果被告医院能够完善相关检查，即可在早期明确胎儿窘迫的诊断，采取有效措施，大大降低胎儿因缺氧而导致的各主要器官的损害可能性。

  3、综上，被告医院检查措施不完善，宫内窘迫确诊不及时，给患儿缺血缺氧症状的延误治疗埋下了伏笔，是给患者造成严重后遗症的原因之一。

（三）被告北京XX医院在胎儿出现宫内窘迫的情况下，采取的救治措施不当，致患儿出现严重的宫内窘迫、胎粪吸入综合症，最终造成不可逆转的新生儿缺血缺氧脑病。

  1、根据上述论述，胎儿早期即表现出了严重宫内窘迫的症状，但被告医院在5月12日早晨就诊时并未给予有效的治疗措施。仅给予孕妇吸氧等效果并无明显的治疗措施。在入院后CST异常，OCT可变减速，胎动频繁，胎心率持续异常的情况下，被告医院依旧没有采取相应措施，并于当日14时30分静滴催产素缩宫素2.5U。2012年5月12日19时30分，胎儿窘迫已经十分严重，才行“子宫下段横切口剖宫产术”。

  2、按照常规，患者直至19时剖宫产，宫口也未开，且胎心率一入院就持续160BPM以上，羊水三度污染，胎儿电子监护CST、OCT出现明显异常，应当于早期入院即尽快终止妊娠，早期行“子宫下段横切口剖宫产术”，不致胎儿在宫内缺氧达11个小时之久。

  3、 对于14时30分催产素的应用，我们请各位专家注意，在胎儿发生严重宫内窘迫的情况下应用缩宫素是具有危险的，被告医院在此情况下应用缩宫素2.5U，极大地加重了胎儿在宫内缺血缺氧的情况，被告医院不但没有采取有效措施控制损害，还采取错误的医疗手段增加医源性损害，加重胎儿宫内窘迫。

  4、同时，我们也不能忽视，胎儿宫内窘迫的未能及时处理、解决也是患儿出现新生儿胎粪吸入综合症的主要诱因。胎儿在宫内或分娩过程中缺氧，使肠道及皮肤血流量减少，继而迷走神经兴奋，导致肠壁缺血痉挛，肠蠕动增加，肛门括约肌松弛而排出胎便。同时缺氧使胎儿产生呼吸运动，喘息运动，将胎粪吸入气管内或者肺内，或在胎儿娩出后建立有效呼吸后，使其吸入肺内。造成不均匀的气道阻塞和化学性炎症。换句话说，如果被告医院能够及时处理宫内窘破，即新生儿胎粪吸入的可能性将大大降低，不会发生如此严重的新生儿窒息，将会给患儿神经系统等造成如此严重的损害。

（四）被告北京XX医院在患儿出生后，处置不当，加重患儿脑部及各器官缺血缺氧，给患儿造成严重的损害。

1、 2012年5月12日19时55分，胎儿娩出，羊水量400ML，墨绿色，III度，胎儿APAR评分1分钟5分，3分钟3分，5分钟5分，10分钟8分。诊断为“1、新生儿胎粪吸入综合征 2、重度窒息”。胎盘病理结果示绒毛膜羊膜炎。

2、对于发生宫内窘迫的新生儿来说，无论是阴道分娩还是剖宫产均应做好新生儿窒息的抢救工作。患儿出生后即表现出了窒息症状，心肺复苏后稍有缓解，可被告医院并未及时转儿科进行监护治疗，直至2012年5月12日21时00分，即出生后一个多小时以后，才转入儿科，严重延误了患儿的抢救时机。

  3、新生儿出生后即或没有明显的窒息,只要有羊水混浊或混有胎便, 就应采用气管内吸引的方法清除气道内异物,建立通畅的气 道。被告医院仅对患儿的口鼻进行了清理，气管内吸痰也仅吸出了少量黄绿色粘液，后心肺功能一直维持不佳，直至22时八一儿童医院接诊医生到来才进行气管内盐水灌洗，灌洗三次，吸出了较多的黄绿色粘痰后，患儿出现了自主呼吸，四肢有活动，偶有睁眼，血氧在90-95%之间。如果被告医院能够及时进行灌洗、及时吸出存留于气管的粘液，而不仅仅是通过插管保证有正压通气，只有呼吸道通畅，正压通气才有意义，低氧损害才能够缓解。

  4、 同时，2012年5月12日20时35分，行气管插管，21时30分的胸片回报，气管插管末端在气管隆突位置，严重影响了插管的通气效果，这一个小时对于新生儿是至关重要的，但气管插管存在失误，导致通气不畅，给患者造成了严重的低氧损害。

  综上所述，患儿出生后，被告医院处置不当，加重患儿脑部及各器官缺血缺氧，给患儿造成严重的损害。

【司法鉴定意见】

鉴定采纳的观点：采纳患方代理人的第一～三条观点。

鉴定认为：胎儿无反应型，胎儿窘迫收入院。入院后胎心监护仍表现为NST无反应型，医方应积极予以行人工破膜，以了解羊水性状及羊水量，再决定是否行OCT试验。当日1 6时OCT试验显示胎心基线平直，基线率高，并伴有变异减速，经上级医师查房已决定行剖官产终止妊娠，但医方至19: 30方实施剖官产手术。医方认为存在胎儿窘迫，行剖官产手术时新生儿科医师应在场并及时予以相关处置。故认为医方在诊疗行为中存在过失。

鉴定意见：

北京市XX医院的诊疗行为中存在过失，系导致被鉴定人重度窒息及重度HIE的主要因素。与损害后果之间存在因果关系，建议参与度为E级（主要责任）。

完全护理依赖，护理人数1人，需长期护理和营养。

【法院判决】

被告北京市XX医院赔偿原告刘XX医疗费59153元、护理费1366560元、交通费8000元、住宿费2400元、住院伙食补助费5840元、营养费262800元、残疾赔偿金645136元、残疾辅助器具费2862.4元、康复治疗费57344元、精神损害抚慰金70000元，以上共计人民币2480095.4元。

李圣主任律师点评：

胎儿窘迫应注意的环节：

1、孕期准确计算；

2、胎盘成熟度；

3、及时胎心监护；

4、OCT实验谨慎选择；

5、羊水胎粪污染高度怀疑胎粪吸入综合症；

6、尽快终止妊娠。

7、正确处理胎儿窘迫。