【关键词】二尖瓣置换术+三尖瓣成形术+左房血栓清除术  褥疮  真菌感染  败血症  

【案件简介】

2008年２月27日患者李XX因风湿性心脏病到北京XX医院住院。

2008年2月29日行冠脉造影检查。

2008年3月4日全麻、低温、体外循环下行二尖瓣置换术+三尖瓣成形术+左房血栓清除术。

2008年3月10日夜间，医生通知患者家属患者需要做气管切开手术，同时需要进行定期血液净化。

2008年3月14日行气管切开。

2008年3月27日病程记载肛周皮肤破溃。

2008年4月1日病程记载骶尾部10CM*20CM破溃。

2008年4月11日至4月14日伏立康唑抗真菌治疗。

2008年4月22日病程记录：今日联系北京XX医院转出，拟进一步抗炎对症，并褥疮的治疗。

2008年4月22日转入北京XX医院，可见胸部手术切口血性渗出，骶尾部褥疮12×8CM，深至肌层，渗液多，入院诊断：重症肺部感染、呼吸衰竭、气道出血。

2008年4月24日气道大出血。

2008年5月15日诊断真菌败血症。

2008年6月23日患者死亡，死亡原因：感染性休克，真菌败血症，死亡诊断：真菌败血症，感染性休克，重症肺部感染。

【案件分析】

（一）XX医院护理不周致使患者出现褥疮，增加感染机会，病情加重；

从医院医嘱可以明显看出，患者2008年2月27日入院，无论是冠脉造影，还是体外循环心脏手术后，一直是二级护理，直至2008年3月31日才改为一级护理，而2008年3月27日病程记载患者肛周皮肤破溃；

医院在护理上完全没有按照规范常规去做，致使患者出现褥疮，手术后患者家属每次问医院是否给患者翻身时答复都是肯定的，可是在手术的两个星期后，医生却告知患者患上了很严重的褥疮。随后患者在恢复室中的病情逐渐恶化，直至患者去世，褥疮越来越严重；

患方认为，医院护理等级与患者病情严重不符，退一万步，抛开护理等级不讲，患者在恢复室，医院护士考虑到患者病情严重，根据常识，也应该加强护理注意翻身、防止褥疮；

对于一个心脏手术患者，褥疮的发生，对恢复过程中全身脏器功能造成打击，对感染的有效控制、对全身免疫力抵抗力均产生反作用的影响。

（二）请求专家关注手术指针及手术是否成功，XX医院抗生素、抗真菌药物运用是否符合规范；

请求专家关注在手术之前，患者的胸片、血气分析、肺功能是否具有手术条件，为什么没有进行CT检查；手术是否成功；

患者术后3月9日病程记载“双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音”，3月11日病程“双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音”，3月16日病程“双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音”，3月21日病程“闻及干湿性啰音”，3月31日病程“未闻及干湿性啰音”，4月15日病程“可闻痰鸣音”。从这些病程记录可以看出患者反复感染，再加上出现褥疮后褥疮感染，但是，我们并没有看到医院对感染的培养分析，以及用药后效果评价，看不到规范抗生素运用，我们认为不规律的抗生素运用，与后来的真菌感染有很大关系。

从2008年4月11日至4月14日的病程记录上，我们看到“伏立康唑”的口服运用，但是从病程记录上看不到医院对此药物的运用分析以及疗效评价，为什么出现真菌感染、真菌感染部位、为什么选择伏立康唑，四天口服伏立康唑以后，医院再也没有考虑真菌感染问题，家属一直在问“XX医院对真菌感染的处理，为什么仅仅用了5天的抗真菌药物？”，实际转入航天医院就可能已经是真菌感染败血症，我们认为导致患者死亡的“感染性休克，真菌败血症”与患者恢复期抗生素、抗真菌药物不规范运用有明确因果关系。

患者恢复期无法脱离呼吸机、无尿、高烧。在随后的血液培养中，医生发现患者已经存在严重的真菌感染，医院仅给予服用四天的伏立康唑抗真菌治疗方案，虽然用药后病情曾有所好转，但是没有维持几天，在患者第二次进入重症监护病房前，已经发展为持续高烧。在此后的治疗过程中XX医院对病人的病情束手无策，只是一味的加大抗生素的力度并且一直按照普通肺部感染治疗，医生在患者病情没有得到任何好转的情况下又建议病人转院“康复”治疗；

（三）医院对患者病情严重估计不足；

如上第二点所述，医院对病人的病情束手无策，只是一味的加大抗生素的力度并且一直按照普通肺部感染治疗，在转院前医院与家属谈话：“XX医院不能提供更好的长期康复条件，护士短缺。经医院介绍，并在XX医院认可的条件下，患者转入XX医院继续接受康复治疗”。在转院的几个小时过程中，家属得以见到患者，此时患者基本处于昏迷状态，并有抽搐。因为双方医院在此时段无法提供救护车，转院所用的救护车为家属自行联系的999救护服务。医院派了一个医生负责转送途中的医疗事项。家属看到的情况与转院前主治医生描述的情况严重不符，主治医生称患者基本可以脱离呼吸机，情况基本稳定，长期调养可以恢复健康。只是康复需要很长一段时间。在联系XX医院之前，主治医生还联系了其他医院以及疗养院，都被拒绝。据说其他医院的理由是严重的褥疮，而疗养院的理由是患者不能脱离呼吸机。

上述可见，XX医院根本就没有意识到患者存在严重的感染性休克。真菌败血症，在其出院诊断上根本就没有这方面的诊断考虑，而且转院没有专职护士，此种搬运必然对患者又是一次打击。

（四）请求专家关注患者出入量及电解质平衡维护是否符合常规；

从XX医院病程记录上显示医生查房再三强调水电解质必须维护平衡，但是，仔细翻阅医院的护理记录，并没有每天24小时的出入量统计数据，我们也曾经选择护理记录中2008年3月9日0点至24点出量相加与入量相加，并不能得到一个合理的数据，那么医生或者护士是怎么判断患者液体是否平衡呢，不得而知。而且我们从所有的病程记录上除了提出需要关注水电解质平衡以外，都没有显示24小时的出入量数据。

在看电解质情况也没有得到很好的维护，经常处于不平衡状态，2008年3月14日氯低至84.5mmol/L，2008年4月14日钠低至127mmol/L，4月16日氯低至85.9mmol/L，2008年4月14日钠低至129.4mmol/L。

患方认为，在每天出入总量、电解质严重不平衡的情况下，对患者整个脏器功能、对整个身体康复都是很大的打击。

（五）XX医院在患者手术后并没有按照规范常规进行管理

如上所述，我们一直在说患者术后，医院没有按照规范常规进行系统管理。所有病程记录上级医生查房，均没有上级医生的签名认可，那么管床医生所写是否真实记录了上级医生的查房诊疗要点，不得而知；从病程记录上还可以看到：2008年4月16日07:34am，2008年4月17日07:30am，2008年4月18日14:25am，2008年4月19日14:21am，这些病程记录根本就没有任何医生的签名，那么这些病程记录到底是谁的查房记录，是谁所写，是否是患者当事病情的真实客观记录均不得而知，坦率的讲，患者不会因为病程记录无人签名而去世，但是，背后反映的问题就是患者没有得到规范常规的管理，这就是患者不幸去世的根本原因。

（六）转入XX医院后，患者并没有得到系统有效治疗。

4月23日，就在患者转入XX医院的第二天，患者发生大面积的气道出血，进行了紧急抢救之后，患者开始陷入浅度昏迷状态。大约十天后开始清醒。后进行了身体指标的各项检查，发现血液有问题。在输入了洗涤红细胞后，血色素依然持续下降。多方查找都没有发现原因。主治医生甚至建议家属到该医院楼上的专门治疗白血病的医院进行了血液化验，排除了患有白血病的可能。

直到5月15日，在血液培养结果出来以后，主治医生告知家属患者血液里面感染了真菌，即真菌败血症。此时才使用伏立康唑注射液，后改为伏立康唑片剂。我们认为XX医院对于真菌感染的诊断治疗同样存在延误。

由于患者的肾功能已经严重损坏，需要隔天就进行一次血液净化，而该药剂是可以通过血液进化过滤掉的，影响药效，所以几乎没有什么治疗效果，就这一XX医院应该明知，在用了一段时间后，血液培养仍然为阳性，真菌依然存在。主治医生建议改为用进口的两性霉素B注射液，每天两支。医生说这种药不会通过血液净化滤掉，药效得以持续。但是此种药用了一段时间仍然不见好转，主治医生又提出改用最新研制的默沙东公司生产的卡泊芬净注射液。家属特别从美国药房定购了此药并空运回国内，但是患者依然没有好转，于6月23日去世。

【司法鉴定意见】

鉴定机构采纳的观点：采纳了患方代理人的全部观点。

依据病历李XX死亡原因是真菌败血症，感染性休克。

北京XX医院对被鉴定人诊疗过程中存在以下医疗过错行为：

１、病历书写不规范。

２、未尽到充分的告知义务。

３、对患者术前生化检查异常没有给予足够重视，未请相关科室会诊，手术风险评估不足。

４、患者术后出现褥疮，对褥疮的护理措施不当。

3项和4项与被鉴定人李XX死亡后果之间存在一定因果关系，医方负次要责任。

【法院判决】

被告北京XX医院赔偿原告医疗费174115.08元、护理费5310元、住院伙食补助费3540元、交通费5000元、丧葬费11634元、死亡赔偿金210768元、精神损害抚慰金5000元。总计415367.08元。

李圣主任律师点评：  

    褥疮是长期卧床患者的大敌，但却常常被忽视，往往是等到造成感染等严重后果才引起注意。 

预防压疮应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。

1、 避免局部组织长时间受压。

（１）鼓励和协助卧床病人经常更换体位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般２H翻身一次,必要时1H翻身一次,建立床头翻身记录卡。（2）保护骨隆突出处,对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护。（3）应用气垫床。 

2、避免摩擦力和剪切力的作用 

  ⑴保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。 ⑵协助患者翻身，更换床单衣服时，避免发生拖、拉、拽等现象。

合并全身感染者，应取褥疮溃疡面的坏死组织及渗出液做细菌培养及药物敏感试验，选用敏感抗生素至热退后3天。

本案中，医院未采取有效预防措施，致使褥疮发生。针对持续的高热及严重的褥疮，院方未及时进行血培养或褥疮坏死组织做细菌培养，选用敏感抗生素，导致患者真菌感染未明确诊断，延误治疗，导致败血症死亡。