【案情简介】

患儿之母，因“孕38+3周，阴道流水伴下腹阵痛2小时”，于2011年8月1日5:40时入院。

产科情况：宫底37cm；腹围104cm，有不规律官缩；听胎心140次／分。消毒内诊：官颈软，消失80%，宫口未开，先露S－2，胎膜已破，估计胎儿3800克，骨盆各径线正常。

B超示：双顶径：9.1CM；股骨长：7.3CM；头围：31CM；腹围：35CM；羊水指数15CM；胎盘III级。入院诊断：孕38+3用；孕2产0；枕左前位；胎膜早破（于2011年8月1日3：30时自然破膜）。

6：30时开始规律官缩。

9：00时肛查宫口开大2CM，送入待产室。

11: 30宫口开全。

12: 00时行会阴侧切术。

12: 09时胎儿以左枕前位娩出。胎儿前肩娩出困难，请大夫上台协助娩肩。行屈大腿法、耻骨联合上压胎肩，台上旋转胎儿前肩至骨盆右斜径上，于12：09娩出一活女婴，重4100G。

 1分钟阿氏评分8分，5分钟阿氏评分10分。发现新生儿右上肢肌张力低。

12: 15胎盘以子面完整娩出，侧切口常规缝合。

16: 00时请儿科主任查看新生儿，考虑右上肢肌张力低原因待查。

17: 10时新生儿转入儿科治疗。诊断：新生儿黄疸；新生儿肺炎；右臂丛神经损伤。建议转上级医院进一步诊治。

于2011年8月3日转入北京儿童医院。行心脏彩超检查并结合良乡医院头颅CT，诊断为：新生儿颅内出血，右臂丛神经损伤；新生儿高胆红素血肿；新生儿肺炎；心肌损害；卵圆孔未闭；巨大儿。

【案情分析】

（一）院前检查过程中没有对胎儿大小等情况进行实际客观的评估，选择分娩方式错误。

（二）胎膜早破应当实施剖宫产终止妊娠。

（三）分娩当天进行交接班医护人员对产妇未尽职责，监护不到位。

（四）院方未尽充分告知义务，以签订格式协议方式强迫产妇签订不明晰内容的生产协议，院方未对产妇自身情况进行评估，损害患者健康权、生命权、身体权等人身及财产权利，医方应承担侵权责任。

（五）院方在整个接产过程中未尽应有的谨慎注意义务，操作不当造成患儿臂丛神经损伤等一系列不可逆之损害后果。

（六）院方病历书写不规范，出院总结上诊断左枕前，而出院诊断上为枕右前，新生儿记录中无伤害，但实际构成了新生儿臂丛神经损伤。患儿出生证明为良好，而事实患儿已经出现右上肢功能障碍。

(七)院方未对患儿臂丛神经进行诊疗，也未告知家属病情及治疗方案，患儿右臂功能至今不能恢复，仍在治疗中。

（八）患儿在XX儿童医院北诊断新生儿颅内出血，XX医院未对此进行诊断，存在过错。

【鉴定意见】

    鉴定机构采纳的观点：采纳了代理人的全部观点。

鉴定意见认为：

院方在诊疗过程中存在以下过错：1、未尽高度谨慎注意义务，对被鉴定人王安静存在分娩巨大儿的风险评估不足，助产准备预防措施不完善。2、对被鉴定人王安静分娩过程中存在助产操作不当，导致被鉴定人陈禹诺臂丛神经损伤。3、延误了被鉴定人陈禹诺颅内出血的诊断及治疗。

鉴定意见：

1、上述中的第1项、第2项及第3项与被鉴定人右侧臂丛神经损伤的损害后果之间存在一定的因果关系，医方负同等责任。

2、被鉴定人右上肢功能障碍伤残程度属七级（伤残率40%）。

3、被鉴定人2013年发生的相关治疗费用属合理性支出；2014年具体治疗费用根据三级甲等专科医院专家治疗意见和实陈支出为准。

补充鉴定意见：

1、被鉴定人的营养期限为60日。

2、被鉴定人的护理期限为150日。

3、被鉴定人的伤残情况可考虑为部分护理依赖，护理依赖期限暂定至年满6周岁。护理人数原则上为1人。

 4、被鉴定人的残疾辅助器具的配置费用、更换周期及使用期限建议以实际发生为准。

  5、被鉴定人需要必要的后续治疗。

【法院判决】

法院酌定医院责任比例为60%，赔偿赔偿原告医疗费、交通费、住宿费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、伙食补助费、护理费（含六岁满护理费）、精神损害抚慰金合计322440.88元。

李圣主任律师点评

在分娩过程中，导致新生儿产伤，特别是新生儿臂丛神经损伤屡见不鲜，因患儿会遗留肢体的残疾，影响其今后的生活和工作，且给家庭和社会带来一定的经济和心理负担。因此，针对其损害原因，在分娩过程中，医生应高度注意，避免或尽可能的降低新生儿臂丛神经损伤的发生率。

臂丛神经损伤多数因为难产、阴道手术助产所致，如头位产、巨大儿肩难产、臀位后出头机转娩肩困难用力牵拉，出头困难过度牵拉。

巨大儿是造成肩难产的主要原因之一，如孕期体重异常增加是巨大儿预警信号，每周体重增长> 500G,除外妊娠水肿，要考虑巨大儿，宫高曲线在90或> 90百分位数，宫高加腹围大于140CM,，可作为产前筛选巨大儿的方法之一，有文献报道，胎儿体重大于4500G，二程超过1小时，肩难产发生率为35%，死亡率为30%。

臀位分娩时新生儿臂丛神经损伤发生率比头位高17倍，因此，剖宫产率也逐渐升高。

因此，在临床工作中，妇产科医生应当高度警惕出现肩难产的情况发生，避免新生儿臂丛神经损伤的发生。