案情简介

11月28日8：30时，患者朱XX孕39+1周，破水腹痛入北京市XXXX医院（以下简称医院）待产。

10:30时，医院为患者行重复性子宫下段剖宫产术，麻醉方式为腰硬联合麻醉。诊断：子宫内节育器，孕39+1周，宫剖产手术史，孕2产1，妊娠性糖尿病，巨大胎儿。术前静脉注射2克头孢唑啉预防感染。切除前次行剖宫产处皮肤愈合处瘢痕组织，做纵型切口入腹，见大网膜与前腹壁筋膜存在粘连，子宫前壁与膀胱广泛粘连。分离粘连，偏转膀胱，做子宫下段切口。10:46时，娩出一女婴，体重4430克. 交予在旁儿科主治医师，阿氏评分：1分钟9分，5分钟10分，10分钟10分。胎盘完整娩出。医院予产妇静脉注射缩宫素100mcg,20u缩宫素、250mcg止血剂注入子宫肌层；腹膜行连续缝合2层，粘合表皮下层。产妇上推车前，按压子宫底，约1000cc血性液体流出，颜色暗红，疑血液与羊水混合物？估计失血量300+1000ml?（产后大出血?）11:45时，手术结束，产妇安返病房，压沙袋。

11月29日，患者未通气，感腹胀，切口痛，子宫出血减弱，余未见明显异常。继续观察。

11月30日，经腹盆腔超声检查回报结果：子宫体积增大，子宫轮廓光滑。子宫基层均匀，未见异常病灶。子宫内膜条纹薄，光滑，内膜最厚处约14mm.一子宫右侧见一大小约10.7*7.4cm的低回声均质不明确肿物，无流体信号。肝右叶下端和左腹部肠袢间可见少量流动液体。印象：1、子宫右侧一不明确均质肿物，血肿待除外；2、腹部有少量流动液体。

当日14:00，医师查房。患者发烧，血压126/75mmHg,脉搏100次/分，予口服抗生素，监测血常规。血液检查提示现患者未见活动性出血。血常规示血红蛋白5.9g/dl。血液检查提示现患者未见活动性出血。予以输血800ml,监测血常规，抗生素预防感染。18:00, 血红蛋白5.9g/dl. 血液检查提示现患者未见活动性出血，继续观察肿物变化。

12月1日，体温36.5度，血压117/63mmHg,脉搏81次/分.体格检查未见明显异常。医院向患者本人及家属交代病情。医院右腹部肿物为血肿，建议停用抗生素，继续观察。

12月2日，体温37.5度，血压138/70mmHg,脉搏100次/分.子宫收缩好。建议继续观察。

12月3日，血常规回报结果：WBC10.8,血红蛋白86。12月3日，经腹盆腔超声检查回报结果：右侧腹部见一大小约16.9*10.6*8.2cm均质肿块，边缘清楚。肿块上面部分（大小约12.5*10.5*10.4cm）是囊性区域，有低回声点，无流动信号。肿块下面（大小约9.6*6.2*7.3cm）有流动信号。印象：1、右侧腹部一肿物，上部分很可能是血肿，下部分性质与结合临床判断；2、腹腔内少量流动液体；3、子宫增大，与产后相关。体温：39.2摄氏度（15:00），38.4摄氏度（17：00），38摄氏度（18:30）。

12月4日，血常规回报结果：WBC12.8,血红蛋白88。体温低烧37.1摄氏度，查未见活动性出血。向患者本人及家属交代病情。继续使用抗生素，继续观察。

12月5日，血常规回报结果：WBC11.7,体温38.7摄氏度，出血加重，医院予行开腹探查。打开腹腔，灌洗，海绵填充空腔，出血100毫升。

12月7日，患者好转，体温36.3-37.1摄氏度。PLT465。胸痛。停用PCA。监测血凝。

12月9日，胸部CT提示：两侧肺基地有少量胸膜腔积液，以右侧为著。当日，盆腔CT检查，结果回报：未见活动性出血、输尿管渗漏、肠穿孔；右侧盆腔术后改变，显示一内有气体和液体的非正常肿物；右侧输尿管轻度扩张，超声科室建议密切关注右侧输尿管和肾功能的变化。腹部增强CT检查，回报结果：右侧腹部和盆腔有一大小约17*10*7cm肿物，考虑术后改变。

当日，体温38.4摄氏度，血压160/95,患者状况恶化，无静脉血栓明确医学证据，但患者仍发烧。予以输血800ml,静脉溶栓治疗。12月10日，行血培养。12月15日，停用抗生素。继续溶栓治疗。

12月16日，腹部增强CT提示：一16*8.8*4.5cm肿物位于右侧腹部盆腔，相较于12月9日CT，肿物体积无明显变化；腹部和盆腔血管未见血栓；右侧输尿管轻微扩张，较前无变化。患者体温37.2摄氏度，一般状况可。12月18日，停静脉溶栓治疗。

    12月19日体温37.1度，血压117/66mmHg,脉搏94次/分。血常规：WBC73,HB102,PLT530.出院。

律师事务所接受患者委托，与医院进行协商。医院赔偿患者25万元。

案情分析：

（一）剖宫产术中患者失血量大，术后腹盆腔形成巨大肿块，医院检查无法明确病变性质，治疗效果欠佳，存在过错

11月28日，产妇孕39+1周，医院为患者行重复性子宫下段剖宫产术，娩出一女婴，体重4430克。估计失血量300+1000ml?（产后大出血?）11月30日，经腹盆腔超声检查回报结果：1、子宫右侧一不明确均质肿物，血肿待除外；2、腹部有少量流动液体。患者反复发热，血色素较低，医院予以抗生素、输血。12月3日，复查腹盆腔超声1、右侧腹部一肿物，上部分很可能是血肿，下部分性质与结合临床判断；2、腹腔内少量流动液体。12月5日，打开腹腔，灌洗，海绵填充空腔。12月16日，腹部增强CT提示：一16*8.8*4.5cm肿物位于右侧腹部盆腔，相较于12月9日CT，肿物体积无明显变化。剖宫产术中患者失血量大，术后腹盆腔形成巨大肿块，医院检查无法明确病变性质，治疗效果欠佳，存在过错。

（二）医疗纠纷解决三条路径

    医患双方当事人发生医疗损害责任赔偿纠纷民事争议时，可以通过三种方式加以解决，即双方协商解决、向医调委员提出调解申请、向人民法院提起民事诉讼。

律师事务所接受患者委托，与医院进行协商。我律师事务所审查病历资料，做出依医学与法律专业分析，以此为据，向医院提出索赔金额，经反复协商，医院同意赔偿患者25万元。

李圣主任律师点评：

1. 剖宫产术中出血是产科严重的并发症，常常会危及产妇，必须分析原因，尽快采取必要措施，以免造成其他疾病。在术中，应输注新鲜血、新鲜冰冻血浆，维持充足的血容量。

2. 护理措施正确及时和有效的护理配合，是抢救产后大出血成功的关键。出血控制后的监察更应该仔细，预防没有发现的出血，造成腹部血肿等。