主题词：术中出血、麻醉、心梗

    一、基本经过
    2008年1月8日周先生（以下或称患者）因进行性排尿困难1年，加重1月住进平谷区医院（以下简称医院），诊断前列腺增生症，前列腺炎，高血压病，2型糖尿病；
病历第7页手写：张满祥副主任医师指示：无手术禁忌症。但该记录既无日期也无张满祥副主任医师的签名确认；
    2008年1月9日心电图检查st-t改变，可见st段明显压低、t波高尖；
    2008年1月9日化验纤维蛋白原含量明显增高；
    2008年1月10日内分泌科会诊；
    2008年1月17日术前讨论，认为心电图检查无明显手术禁忌症；
    2008年1月18日术前小结：心功能较高，当前诊断同入院诊断，未考虑手术禁忌症；
    2008年1月18日8:20开始手术；
    2008年1月18日10:45患者烦躁，Bp80/50mmHg、HR45次/分、血氧饱和度91，对症处理后缓解；
    2008年1月18日10:45之后尿管引流颜色较红，尿管牵引后颜色转淡，血压仍下降；
    2008年1月18日上述处理后，血压仍下降，考虑前列腺窝出血，决定全麻、开放手术探查；
    2008年1月18日开放手术探查未见明显积血，输注悬浮红2u，患者室颤；
    2008年1月18日14:15患者死亡；
    2008年2月28日尸检报告：高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，又因前列腺增生症进行了前列腺电切手术，由于患者尚处于心肌梗死修复期内，心功能较弱，长时间手术过程（包括创伤、出血、麻醉等因素）导致急性心力衰竭死亡；腹腔、胸腔积液与患者心功能较弱有关。

    二、争议焦点
   （一）患者入院以后未明确诊断，漏诊冠心病、心梗是造成患者死亡的重要原因；
   （二）对心电图检查视而不见，完全未考虑手术禁忌症，也没有进一步完善检查是造成患者死亡的决定因素；
   （三）术中判断错误，进行开放性手术并输血，已经使患者的死亡成为必然损害结果；
   （四）尸检显示患者属于心肌梗死修复期，也就是说患者在手术之前就已经发生了心肌梗塞，是由于医院没有发现，使本不该死亡的患者死亡。
    三、鉴定的事实和理由

   （一）患者入院以后未明确诊断，漏诊冠心病、心梗是造成患者死亡的重要原因；
患者60岁，有糖尿病史10年，高血压病史2年，合并有肾脏、周围神经、视网膜受损，这些都是心脏疾患存在的危险因素，心电图检查明显st-t段压低达到0.3毫伏，且存在t波高尖，是非常明显的冠状动脉硬化性心脏病，且心脏缺血严重。此时应该进行心肌酶化验、查看心肌酶普、心脏彩超、进行心功能等进一步检查。
    但是，我们看到患者1月8日入院进行基本检查以后，已知糖尿病，就请内分泌科进行会诊。对手术病人来说更重要的心血管情况并没有进行必要的会诊，直到1月18日手术，期间有10天时间，1月13日在家属因患者高血压病、糖尿病这么多年，也不知道手术有多大，担心不能耐受手术而拒绝手术治疗，延期期间，也没有引起医院给予心血管病情方面的必要关注，10天时间、在手术之前也没有就心电图进行必要的复查对照。
也就是说从一开始，医院根本就没有考虑患者心脏方面的疾患，漏诊冠心病、心梗是造成患者死亡的重要原因；

    （二）对心电图检查视而不见，完全未考虑手术禁忌症，也没有进一步完善检查是造成患者死亡的决定因素；
    病历第7页手写：张满祥副主任医师指示：无手术禁忌症。但该记录既无日期，也无张满祥副主任医师的签名确认；
    2008年1月17日术前讨论，认为心电图检查无明显手术禁忌症；
    2008年1月18日术前小结：心功能较高，当前诊断同入院诊断，也未考虑手术禁忌症；
    上述记录一方面显示医院在病历记录上存在瑕疵，没有认真完成将三级查房制度。
    另一方面，显示医院的临床判断上也有违诊疗规范常规：
    张满祥副主任医师指示“无手术禁忌症”根本就没有对心脏情况、心电图检查进行必要的、有意识的分析。
   《术前讨论》认为心电图检查无明显手术禁忌症；《术前小结》心功能较高，其结论的得出完全不符合诊疗规范常规。首先10天前的心电图检查存在明确异常，10天以后没有进行复查，其次，医院没有进行心脏彩超、没有进行心功能的任何检查。其《术前讨论》只是流于形式。
根据2008年2月28日尸检报告：高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，尚处于心肌梗死修复期内，心功能较弱，急性心力衰竭死亡；腹腔、胸腔积液与患者心功能较弱有关。其实，如果在手术之前进行必要的心电图复查，或者进行心内科会诊进行B超、心功能方面的检查，完全可以明确诊断，避免盲目手术造成患者死亡。

   （三）请求专家关注是否根本就不需要开腹手术，术中判断错误，已经使患者的死亡成为必然损害结果；
    2008年1月18日8:20开始手术；10:45患者烦躁，Bp80/50mmHg、HR45次/分、血氧饱和度91，对症处理后缓解，没有对如此重要的异常及时、慎重判断；10:45之后尿管引流颜色较红，尿管牵引后颜色转淡，血压仍下降；上述处理后，血压仍下降，考虑前列腺窝出血，决定全麻、开放手术探查；未见明显积血，输注悬浮红2u，患者室颤；14:15患者死亡；
由于从患者入院一直到术手中出现异常，自始至终，医院也没有关注患者心脏情况，没有关注患者心电图检查异常，所以在出现异常以后也没有往这方面进行任何的判断，所有参加抢救的医师都是麻醉科、胸科、泌尿科，完全忽视了心内科的情况。
    前列腺电切手术，从技术上来说已经非常成熟，突然造成患者血压、心率、血氧饱和度下降，如果是出血必然是大血管、大量，膀胱饱胀，尿管引流也必然是鲜血鲜红，可是手术记录显示“引流尿液颜色较红，尿管牵引后颜色转淡”。此时完全没有考虑到患者心电图检查异常存在的手术危险性，而且，从保留下来的术中心电图来看，在室颤之前患者心电图已经明确显示心梗特征，盲目判断为“前列腺窝出血”，也没有进行必要的腹腔穿刺诊断，完全不符合诊疗规范常规。
    错误的判断、错误的决定开放性手术，术中心电图明确显示心梗特征、在没有明确出血的情况下12:35之前就已经输注悬红2u，

   （四）尸检显示患者属于心肌梗死修复期，也就是说患者在手术之前就已经发生了心肌梗塞，是由于医院没有发现，使本不该死亡的患者死亡，而医疗事故技术鉴定声称“患者死亡原因是由于前列腺电切综合征引起的心肌梗塞”，太过偏袒。而且请求专家考虑所谓电切综合征本身是否属于排除性诊断，只有医院在按照规范常规进行明确检查、诊断、排除器质性病变以后才能考虑该诊断。

    综上所述，由于医院自始至终对患者心脏情况异常视而不见，没有完善重要检查，术前评价错误，盲目手术，术中又判断错误造成患者死亡的损害后果，正如尸检结果显示：“高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，又因前列腺增生症进行了前列腺电切手术，由于患者尚处于心肌梗死修复期内，心功能较弱，腹腔、胸腔积液，长时间手术过程（包括创伤、出血、麻醉等因素）导致急性心力衰竭死亡”，医院应当承担全部责任。

                                                    陈述代理人：李  圣