主题词：营养 感染、室颤、呼吸循环衰竭死亡、尸检、病历虚假

    北京至普律师事务所依法接受艾先生的委托，就北京积水潭医院在医疗过程中造成的损害赔偿一案进行法律分析，出具如下法律意见。本法律分析仅基于委托人提供的书面死亡证明和从积水潭医院复印的部分病例资料。

一、本案当事人
    1、原告为本案患者艾先生的配偶、父母、子女
    2、被告为北京积水潭医院

二、本案主要事实
    2006年9月19日艾父因“纳差2周，伴咳嗽咳痰3天”住院，入院诊断“脑梗塞、营养不良”；2007年1月6日15点55分不幸去世，死亡诊断“心室颤动、肺部感染、高血压病、营养不良、地白蛋白症”。

三、我方当事人现有证据
    1、艾父死亡医学证明书；
    2、艾父客观病历复印件（缺少主观病历）。

四、本案适用的部分相关法律
    1、《中华人民共和国民法通则》
    2、《中华人民共和国民事诉讼法》
    3、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
    4、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题若干问题的解释》
    5、《医疗事故处理条例》
    6、《民事案件案由规定（试行）》
    7、《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见(试行)》
    8、《病历书写基本规范(试行)》
    9、《关于北京市医疗机构护理文件书写的指导意见》等

五、关于本案的法律分析
    我方认为与北京积水潭医院的纠纷在诉前应该考虑到下列问题：

    1、如果进入诉讼程序，必须首先确定本案的案由，根据《民事案件案由规定（试行）》本案确定为“医疗服务合同纠纷”或“一般医疗损害赔偿纠纷”，避免确定为“医疗事故损害赔偿纠纷”；前者由我方向人民法院申请司法过错鉴定，适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题若干问题的解释》和《中华人民共和国民法通则》，后者一般由医院提出医疗事故鉴定，适用《医疗事故处理条例》，需要指出的是适用《医疗事故处理条例》没有死亡赔偿金；司法鉴定由公安部准许的司法鉴定机构执业的法医作出医院是否存在过错的鉴定结论，医疗事故鉴定由西城区医学会医疗事故鉴定委员会的医学专家作出是否构成医疗事故的鉴定结论。（专业文章请登陆www.bo-an.cn 《李圣文集》医疗事故与医疗过错的区别 ）

    2、确定案由的目的是向法院主张进行医疗过错的司法鉴定，避免进行医疗事故鉴定；是否构成医疗事故并不是我方的争议焦点，从法律关系上讲，只要医院存在过错，我方有患者死亡的损害结果，医院的过错和患者的死亡结果存在因果关系，医院就会产生法律上的赔偿义务。

    3、过错分析：
    （1）患者死亡原因的探讨
    在医院出具的《北京市居民死亡医学证明书》直接导致死亡的疾病是“心室颤动”，引起心室颤动的疾病是“肺部感染”，从单纯医学自然科学上进行分析，绝大部分患者死亡都是以心室颤动临终，也就是说“心室颤动”的诊断并非一个特异性的死亡诊断，而“肺部感染”引起心室颤动的解释在医学上比较牵强；
   
    通过病历分析，我方认为患者死于多脏器衰竭或呼吸循环衰竭，是属于全身性的整体各脏器功能的破坏而致死亡；

    引起脏器衰竭的主要医学原因一是患者早期的营养问题，二是后来关键的感染；
医院的主要过错在于感染资料方案上，早期以呼吸道感染为主要病情，但是在入院以后医院没有对此高龄患者引起重视，没有进行积极痰培养（多次反复或院外），再加上抗生素的滥用，一方面没有控制呼吸道感染，另一方面反而引起肠道菌群失调，这种情况对患者形成恶性循环，并引致另一个后果是肠道功能紊乱――腹泻和肠梗阻，对于本来就营养不良的高龄患者，同时又存在房颤、咳喘、水肿、心包积液、胸腔积液、肺部感染、肺不张，其最终的结果必然是患者越治越重，最终死亡，患者在最后体质虚弱出现院内感染就是直接的印证（鲍曼氏不动杆菌）。

    （2）关于尸检的探讨
    如果进入诉讼，我方不应该承认医院的死亡诊断，那么患者到底是死于什么疾病呢，这又会成为法庭的争议焦点，确定的死亡原因只能通过尸体解剖检验得出，现在存在死亡原因的争议就会转化为没有进行尸体解剖检验是谁的责任；
根据北京市卫生局《关于尸体解剖检验的规定》第二条明确规定“尸检应由医务人员主动向病员家属提出，征求意见，并将家属的意见记录在病案中由家属签字。家属同意尸检的同时应由家属和医疗单位双方另填写尸检同意书”，也就是说，应由医院常规提出患者家属是否同意尸检，而医院没有履行这一告知义务。以中国的传统“入土为安”，以家属的医学常识也不可能知道通过尸检可以查出死亡原因；
   
    因此，没有尸检是因为医院没有履行告知义务，是医院自身过错，应由被告自己承担举证不能的责任。如此产生的鉴定或诉讼不利后果应当由医院承担。

    （3）患者死亡的另一个重要原因是电解质紊乱
    从化验检查资料可以明确看出，患者几乎自始至终处于低钠低氯状态，首先是细胞外低电解质，长期必然造成细胞内低电解质，对各脏器特别是肠道功能、心脏功能的影响是必然的。

    （4）病历真实性问题
    病历中出现他人化验单以及与患者本人无关的他人护理记录，如果未莱进入诉讼程序，应该想法院主张其病历不真实。化验单的问题医院可能主张放错，同意不作为鉴定依据，但是护理记录，医院可能很难回避，那么但是患者的真是护理情况如何，医院必需举证证明，这对医院可能存在难度，对我方有利；
单据改动问题，医院没有按照《病历书写基本规范》进行改动后签名并书写日期，我方应该向法院主张按照朝向不利于医院的方向进行解释。

    4、本案的不利因素（本意见书不对司法公正与否进行分析）
    医院常在鉴定中以病情的自然进展转归为抗辩理由，患者高龄病重因素很可能会影响未来鉴定中专家的思维；
    本案可能面临审理时限较长，可长至一年，甚至超过一年。

六、声明
    本法律意见书并不代表是最终的、全面的法庭辩论意见或代理意见，仅供委托人参考。

                                   北京至普律师事务所
                                   执业律师：李  圣