关键词：阿奇霉素、呼吸困难、心肌缺血、缺氧，循环呼吸功能障碍死亡、首诊负责制、尸检

　　一、基本经过
　　2008年5月18日4:45am，患者华某（以下或称患者）因憋气、胸闷、胸痛在孙某双（患者之妻，下同）的陪同下到朝阳医院就诊；
　　2008年5月18日6:50am患者回到家中，服下两粒阿奇霉素胶囊；
　　2008年5月18日7:30am患者突然面色发青、呼吸困难，孙某双立刻拨打了120急救电话，急救人员到达家中时患者已经无呼吸、无心跳；
　　2008年7月18日尸检报告显示患者死于冠心病发作致心肌缺血、缺氧，循环呼吸功能障碍死亡；
　　2008年7月28日朝阳医院医疗安全委员会出具答复意见。

　　二、争议焦点
　　（一）请专家关注医院是否认真执行了首诊负责制；
　　（二）请专家关注医生的临床思维是否符合医疗常规；
　　（三）冠心病分类情况，理当属于急诊医生常规，本患者并不属于疑难复杂病情，临床症状非常典型。

　　三、鉴定的事实和理由

　　（一）请专家关注医院是否认真执行了首诊负责制；
　　2008年5月18日4:45am患者到达医院，4:50am医生接诊，诊断“憋气待查？”，在诊断不明的情况下，首诊医生既没有请示上级医生会诊，也没有嘱咐患者留观；
急诊病历记载“憋气2小时，气短，伴胸闷、胸痛颈部不适，BP153/88mmHg”，无发热、无咳嗽，化验WBC9.73*10^9/L，坦率的讲，无论是循环系统还是呼吸系统，从当时的检查资料来看，基本上都没有阳性的判断价值，但从症状和体检来看，患者疾病分类明显应该分为循环系统更为客观；首诊医生将患者的疾病分为呼吸系统疾病，这种错误的判断，带来的直接错误就是在转归选择上让患者离开医院、脱离了专业的医疗监护。
　　患方有理由相信，如果当时医生将患者的疾病分类为循环系统疾病，就该患者危险性来讲，显然大于呼吸系统，应该能够引起首诊医生的关注，慎重处理。

　　（二）请专家关注医生的临床思维是否符合医疗常规
　　既然医生检查了心电图、D－二聚体，也就是说有所考虑心血管疾病，对该类疾病，医生并没有详细询问当时的发作特点（实际患者在等待检查结果近2小时的时间内反复发作，每次1－2分钟）也没有追问既往史和家族史；
　　患者到达医院时仍有憋气，气短、胸闷、胸痛，如果考虑含服救心丸后心电图会出现假阴性不助于判断，在心电图检查完毕以后，医生错误判断为阴性，但通过症状判断，完全可以含服救心丸之类的药物，如此诊断性治疗，也非常有助于明确诊断，事实是通过尸检（明正尸检报告第3页第1段）已经明确患者“右冠状动脉距开口2cm处管腔开始狭窄，长度6cm，闭塞70％－90％，狭窄程度Ⅲ－Ⅳ级，左前降支距开口1.4cm处管腔开始狭窄，长度3.0cm，闭塞50％－80％，狭窄程度Ⅲ－Ⅳ级，左前降支狭窄程度20％－50％，狭窄程度Ⅱ级”，如此严重的心血管病变，也应证了当时患者就医时临床症状的典型性，在没有任何有效处理的情况下，不会出现医院事隔多日之后辩称的“在医院近2小时的观察期间内无任何不适主诉”，在病历中无离院情况记载的情况下，这种辩称仅是医院的单方陈述，不应被专家采信。而医生选择阿奇霉素出院口服，完全没有临床指针，就算考虑呼吸道感染，阿奇霉素也不是首选用药，考虑到患者此前从未服用过，且一旦出现常见的胃肠道副作用，必然加重心血管疾病，更不应该选用。

　　（三）冠心病分类情况，理当属于急诊医生常规，本患者并不属于疑难复杂病情，临床症状非常典型。
　　隐匿性冠心病，并不属于疑难、复杂病种，本患者也不属于复杂病例，患者发病症状明显、反复发作，且心电图已显示异常（朝阳医院的答复已经认可），从医学自然科学的角度讲，是应该诊断清楚而没有诊断清楚；从医疗程序常规的角度讲，在诊断不清、患者临床表现严重的情况下，应该留观、会诊而没有进一步检查诊断、留观、会诊。
　　在长达2个小时的就医过程没有采取任何措施，对于憋气、胸闷患者，家属提出吸氧要求也被医院拒绝，就直接让患者回家。
　　患方认为，如果留观、或者有人会诊，或者医生再详细询问一下病史发作特点，意外就不会发生。
　　综上所述，朝阳医院作为一家三甲医院，从医疗检查条件、医疗技术水平要求，以及患者就医的充足时间，明确的症状，均应该得到有效的救治，而医院却在患者症状没有丝毫缓解的情况下就让患者离开医院、脱离医疗监护。
　　所以，患方认为，由于医院对患者疾病的草率和消极，没有及时采取救治措施造成错误诊断、错误用药，把心脏病错误地诊断为呼吸道炎症，最终导致患者死亡，请求专家维护患方合法权益。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　陈述代理人：李  圣