关键词：脑血栓 病历不全 后补病历 责任程度 暂时性缺血 一、基本经过 2008年6月18日李某某（以下简称患者）因脑血栓到中国人民解放军海军总医院（以下简称医院）处住院； 2008年7月10日患者出现呕吐、头晕症状； 2008年7月12日出现了喷射式呕吐，并且眼眶、头部疼痛；家属李某功找来医生，医生了解情况后让病人做了CT、眼科检查，此时患者已经不能独立行走。此后患者一直憋气，呼吸困难，并出现高烧，最终因抢救无效死亡。家属所写就医事实经过： 2008年6月18日下午，患者李某某（以下或称患者）因左侧肢体麻木，去中国人民解放军海军总医院（以下简称医院）看病，当日在医院神经内科住院治疗。入院后20分钟麻木感消失，但有时还伴有头晕症状； 2008年6月18日至2008年7月9日，患者均按照医院医嘱吃药治疗，并做了各项CT检查；医院神内医生，一直说患者暂性缺血症状，其它情况没有交代。但患者有时还会有头晕症状，视觉有时会有重影现象。血压血糖一直控制不好。因医院长期夜间施工，患者曾说过晚上睡不好觉，情况反映给医生，医生没有理睬并且态度不好,导致患者情绪有些波动。住院期间还做了眼科和耳朵检查，有一项检查患者说往耳朵里灌水，很难受。检查完好几天都感觉头晕，不舒服。此情况也反映给医生了，但医生没有明确解释原因。 2008年7月9日，医生劝患者用东陵巴曲酶药治疗，只说用这个要进一步治疗，能好。医生并没有告诉患者或者家属禁忌症以及禁用药有哪些。 208年7月10日，早上吃完医生每天给的药，就开始输东陵巴曲酶。第一次注射完东陵巴曲酶，患者出现过呕吐，并且伴有头晕症状，医生也了解情况，病情没有丝毫好转，反而在加重。 2008年7月12日，患者上午输东陵巴曲酶注射液，大概中午两点左右，突然出现呕吐，并且眼眶、头部疼痛，嘴唇发麻。家属去医生办公室找了，值班医生王医生说是不是中午吃的不合适？家属说只吃了医院定的饭，随后王医生说不成拍个CT吧。 医生让家属自己推轮椅去照CT，在拍CT过程中患者感觉很不舒服，四肢无力，回来的途中还呕吐了一次。CT片子回来后，王医生说不是脑出血。然后家属说眼睛疼，医生说要不然再做眼睛检查吧，家属再次用轮椅推着患者去了眼科做检查，做眼睛检查时患者全身无力几乎不能睁开眼，并且呕吐，因此做检查时停了很久，原因是没有力气睁开眼睛来做检查，最后过了一段时间又来了一位眼科医生，看了看才说没事。家属用轮椅推着患者回到病房，此时患者已经不能说话。随后王医生又输了镇静剂等药物说是让患者休息，睡觉。18：00左右家属看不行，叫王医生快请主任医师，担心就王医生一人不行。因为是周末，王医生叫了二线刘主任，刘主任来时患者已经神志不清了。刘主任说用药没什么问题，只是患者入院以来血糖一直控制不好。再有不应该做什么旋转试验检查耳朵和眼睛。并且说给患者做个抽血检查，结果出来后医院说是肠胃感冒，还问了是否拉稀家属说刚拉过一次。然后家属就回去看患者，但家属觉得患者憋气难受，叫患者也没有任何反映，只是呼气。家属前后去医生办公室多次找了刘主任，在医生办公室刘主任说你们家属三番五次找，叫我怎么看，不成就给患者送监护室，你们家属也别找了。刘主任还说不成给患者上监护仪，然后就上了。家属也问刘主任您说病人病情有必要上监护室的话，我们应该让进监护室。刘主任说又没给你们下病危通知，你们担什么心啊！上了监护仪后，家属觉得患者还是憋气，呼吸困难。监护器上有两个指标有过波动，家属叫刘主任过来看，他看监护器探头分离了，然后又给夹上了。刘主任始终说没事； 20：00左右刘主任让家属量完体温38.5度后，说给用些退烧药就离开了神内科病区，回家了。患者始终昏迷不醒，后来家属发现患者嘴唇发紫、哆嗦，心跳和呼吸监控仪指标出现骤停等不正常现象。这时家属叫神内科唯一的王医生，他也傻了叫护士组织抢救。并且让另外一个护士，打电话叫已经走了的刘主任回来。周末晚上医生就一个，护士不够用王医生让家属推医疗器材，打电话联系其它科室抢救。抢救过程中，还让家属帮忙帮着接导尿管等。几乎患者已经不行了，刚才走的那个刘主任才来，但为时已晚。 二、争议焦点（一）请求专家进行实体鉴定之前，确认法院指定的鉴定检材（二）患方主张按照同级甲等医疗事故进行认定，责任程度按照完全责任判定 三、鉴定的事实和理由（一）请求专家进行实体鉴定之前，确认法院指定的鉴定检材2009年3月9日海淀法院开庭审理此案，确定此次鉴定的检材为（1）2008年7月13日医患双方共同封存的书面病历资料；（2）未封存化验单5张；（3）患方提交的8张影像片。并请法庭进一步确认：2008年7月13日医患双方未共同封存的病历资料，无法确认其真实性，不作为检材，也不作为参考鉴定依据。 （二）患方主张按照同级甲等医疗事故进行认定，责任程度按照完全责任判定医疗纠纷发生后，患方提出封存全部病历资料，医院也答应，并且在医患双方在场的情况下封存病历全部资料，但是在法庭审理阶段，医院却又拿出许多没有封存的病历资料，认为是当时没有注意到护士拿走了，但是法庭采信的鉴定检材只有上述第一点所述依据《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的相关规定，不能如实提供材料或不配合相关鉴定，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任，责任程度按照完全责任判定”。 综上所述，本次鉴定我们陈述了家属经过的详细事实，由于病历不全，请求专家客观鉴定维护患方合法权益。
陈述代理人：李圣律师
