关键词：诊断不明，治疗不及时 肝囊肿  术后监护治疗不积极 腹腔感染
　一、 基本经过
　（一）、丰台医院
1、2009年1月30日夜，患者张某（以下或称患者）突发腹部疼痛，到北京丰台医院（以下或称丰台医院）就诊，诊断慢性喘息型支气管炎急性发作并感染，腹痛待查：不全肠梗阻？消化性溃疡并穿孔？
2、2009年2月1日行剖腹探查，十二指肠球部溃疡穿孔修补术，2009年3月14日出院；
3、2009年8月13日丰台医院就诊，住心内科病房，住院期间患者一直诉右上腹疼痛；
4、2009年9月10日患者开始发烧；
5、2009年9月23日患者从丰台医院转至友谊医院就诊，仍然发烧； 6、2009年9月26日患者始终高烧不退，送进丰台医院桥南部；
7、2009年10月17日患者丰台医院桥南部出院；
　　（二）、 友谊医院
1、2009年11月19日上午9:00点友谊医院急诊外科就诊，医生说没必要治疗没什么问题；
2、2009年11月19日11时17分，又到急诊内科留观;
3、2009年11月21日上午9点，患者诉憋气；
4、2009年11月24日上午11点巨大肝囊肿破裂；
5、2009年11月24日下午16点行右肝脓肿穿刺引流，引流出250ml淡绿色脓液，提示脓性腹水，大量白细胞;
6、2009年11月25日15点35分病例记录患者于B超引导下行腹腔脓肿穿刺引流出黄绿色脓液800ml，患者神状弱，全腹压痛，反跳痛，肌紧张；
7、2009年11月25日下午家属到协和医院特需专家咨询，建议手术；
8、2009年11月25日下午友谊医院称他们已经没有任何办法，能不能撑过来就看老太太的造化了；
9、2009年11月25日晚转入协和医院，出院诊断：肝脓肿破裂，弥漫性腹膜炎，感染中毒性休克，DIC，多脏器功能不全；
　（三）、协和医院
　　1、2009年11月25日19：00，住进协和医院，诊断肝脓肿破裂，休克；
　　2、2009年11月25日22：30，剖腹探查，粘连松解，左肝外叶脓肿及左肝外叶切除，腹腔冲洗引流，腹壁切口疝修补；
　　3、2009年12月8日患者去世。
　　二、争议焦点
　（一）、丰台医院
　　1、丰台医院对患者腹痛诊断不明，治疗不及时；
　　2、手术伤口久不愈合，没有引起丰台医院重视，已经发现巨大肝囊肿，结合患者的症状，没有进一步诊治；
　（二）、友谊医院
　　1、友谊医院门诊在B超结果提示肝脓肿，CT报告较8月份有明显变化的情况下，严重不负责任，未进一步检查，处理。
　　2、发现脓肿破裂之后处理不当：
　（1）、未立即急诊手术。
　（2）、抗感染治疗不积极，抢救不及时。
　（3）、未及时转院。
　　3、严重误诊，导致发生肝脓肿破裂，造成危及患者生命的严重后果。
　（三）、协和医院
　1、协和医院术后监护治疗不积极；
　三、鉴定的事实和理由
　（一）丰台医院对患者腹痛诊断不明，治疗不及时；
　　1、2009年1月30日夜，患者突发腹部疼痛，送到丰台医院就诊，患者当时的主诉就是明确的腹部疼痛，属于突发疾病，夜间急诊。当时的主要矛盾应该就是腹部症状，当然不否认后来的检查，患者存在支气管炎并感染，但如果是简单的支气管炎感染，从发病症状来看，并不是主要矛盾。
　　2、而且患者住进呼吸内科以后，一直主诉腹部疼痛，2月1日10：00外科徐大夫会诊之后，才考虑行剖腹探查，十二指肠球部溃疡穿孔修补术。其实按照当时患者的病情，显然属于急腹症的范畴，但是由于丰台医院的延误，穿孔后，手术打开腹腔，根据2009年2月1日《手术记录》可见“腹膜外组织水肿，腹腔内大量黄色浑浊脓性渗出液500ml，大网膜组织水肿，大量脓苔，聚集于肝下，肝表面亦有脓苔，大网膜组织炎性坏死”。
　（二）手术伤口久不愈合，没有引起丰台医院重视，已经发现巨大肝囊肿，结合患者的症状，但是仍然没有进一步诊治；
　　1、患者2009年3月14日从丰台医院第一次出院，一直到5月下旬患者的伤口都没有完全愈合好。
　　2、2009年8月6日患者再次上腹疼痛，到消化科诊断为支气管炎和消化道溃疡，没有进行必要的诊断于鉴别诊断，腹痛加重。
　　3、2009年8月13日患者又到丰台医院心内科就诊，住院期间患者一直告之医生右腹疼痛，经B超、CT发现巨大肝囊肿，医生告之不需要治疗，没有关注到患者的肝囊肿巨大85.2×6.3.1cm，而且第一次十二指肠穿孔手术时“大量脓苔，聚集于肝下，肝表面亦有脓苔”。 8月底医生告之可以出院，但是患者仍然腹痛， 9月10日做胃镜，被转入消化科， 9月10日下午开始发烧，直到9月20日医生说患者可以出院了，而当时患者仍在发烧。实际患者的发烧用胃镜检查溃疡不能解释。9月23日家属无奈自己打电话联系友谊医院，友谊医院门诊风湿科医生看完之后说发烧与风湿及感染有关，开药后，患者回家观察。但高烧不退，第三天（26日）用急救车将患者送进了丰台医院桥南部，患者发烧的根本原因始终没有找到。
　（三）丰台医院住院期间没有及时复查B超、CT,观察“巨大肝囊肿的变化。巨大肝囊肿没有采取任何措施。
　（四）友谊医院急诊误诊、延误治疗，发现脓肿破裂之后没有积极抢救治疗；
　　1、2009年11月19日上午9:00点患者再次因腹痛去友谊医院急诊外科就诊，患者主诉腹部疼痛、恶心，吃不进饭，并且向医生告知腹部隆起，也告诉医生患者在丰台医院曾被诊断患有肝囊肿，医生说不严重，2009年11月19日患者腹部CT告报提示：“前腹壁组织变薄，肝左叶增大，内见13.9*9CM低密度灶，CT值27HU，内见分隔，病灶象腹壁突出，建议进一步检查。”而外科却无处理。
　　2、家属不放心又去看急诊内科，内科医生诊断为支扩并感染，在医院留观。2009年11月21日B超声：“肝内见12.3*10.2CM囊实性占位，界欠清，不规则，腹腔胀气，胰显示不清，提示脓肿，胆囊息肉，建议进一步检查。”但患者的病情一直没有得到缓解。
　　3、24日晨6时患者呕吐，7时20分再次呕吐，8时许突感剧烈腹痛，医生答复观察，后又多次找医生，医生方开腹部B超检查，经长时间排队11时许B超提示肝脓肿破裂。医生答复不予手术治疗，继续观察。下午15许院方安排肝脏穿刺引流术（引流出250ML绿色浓液）。晚上内科医生说：“保守一点希望都没有 。”外科仍坚持不做手术。
　　4、11月25日下午，家属拿着患者在友谊医院的诊断报告去协和医院，专家建议手术，家属把协和医院的意见告知友谊医院大夫，但外科仍不手术，大夫称，没有什么好的办法，能不能闯过来就看造化了，眼见患者生命垂危，家属无奈转到协和医院。
　　5、在友谊医院留观期间检查化验，B超，CT报告异常，如下：
　（1）、2009年11月19日CT报告：“前腹壁组织变薄，肝左叶增大，内见13.9*9CM低密度灶，CT值27HU，内见分隔，病灶象腹壁突出，建议进一步检查。”
　（2）、 2009年11月21日超声检查：“肝内见12.3*10.2CM囊实性占位，界欠清，不规则，腹腔胀气，胰显示不清，提示脓肿，胆囊息肉，建议进一步检查。“
　（3）、化验指标异常：如下表
　日期 白细胞 中性粒细胞 淋巴细胞 血小板 血小板体积 球蛋白 白蛋白 肌酐
11月19日 15.76 12.48 14.2 508 0.36   
11月20日      41 29.4 48.2
11月21      40.6 26.8 43.1
11月22日 16.21 12.13 18 560 0.45   
11月24日    611 0.46 39.4 26.7 47
11月25日 22.02 19.78 5.5 559 0.42
 　　　　30.7 24.5 51.8
　（4）、2009年11月25日DIC初筛异常。
　（四）协和医院没有积极抢救患者。
　　协和医院虽然实施了手术，但是术后控制感染方案不到位，感染未得到有效控制，
　　综上所述，三家医院在整个治疗过程中，未能发现患者的真实病情，未采取有效的治疗措施。导致发生肝脓肿破裂，腹腔严重感染危及患者生命的严重后果，对肝脓肿破裂的急腹症没有及时手术，同时内科外科互相推诿，最终造成病情进一步恶化，后来虽然为患者实施了手术，但是术后未能及时控制感染、纠正休克、控制并发症，最终患者去世。三家医院均存在严重不负责任，怠于诊治，延误最佳治疗时期的过错。请求专家鉴定，维护患方合法权益。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　陈述代理人：北京至普律师事务所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　李圣律师