关键词：针对性治疗 颅内动脉瘤  观察及治疗不到位 异常情况关注 凝血检查 肌注吗啡  病程记录分析
　　一、基本经过
2009年2月2日患者李某（以下或称患者）因身体全面检查及稳定血糖到被告处住院；
2009年2月5日晚上22：00左右突然晕倒并伴有呕吐；
2009年2月6日零点左右做CT检查，上午9：00做造影检查，结果显示患者李某茹颅内右侧动脉瘤，左侧颈动脉狭窄，蛛网膜下腔出血；2009年2月7日上午11：00进行手术，下午16：00手术结束，术后直接住入普通病房；
　　2009年2月7日18：00患者出现躁动不安，医生给注入杜冷丁和冬眠灵，使患者进入睡眠状态，约10几分钟后患者突然从鼻腔和口腔喷血，出血量大约200cc左右，此时医生又打了一支杜冷丁，诊断为鼻腔毛细血管破裂造成的出血；
　　2009年2月7日20：30 医生检查患者瞳孔散大，固定，急查CT， 9:30分行左侧脑室穿刺术，此后，患者一直昏迷不醒；
2009年2月26日下午18：30分患者经抢救无效死亡。　　
　　二、争议焦点
　（一）患者在2月6日发生病危情况后医院并没有客观记录患者病情，进行针对性治疗；
　（二）2月6日小抢救之后的病情观察及治疗不到位；
　（三）相应检查的异常情况没有引起医生的关注。
　　三、鉴定的事实和理由
　　（一）患者在2月6日发生病危情况后医院并没有客观记录患者病情，进行针对性治疗；
2009年2月6日1:15am记录患者“神志不清、呼之不应”，却又记载“左侧肢体肌力降低”，完全不可能，说明医院的病程记录根本就不真实客观，而且在病情不明的情况下，盲目使用大剂量吗啡掩盖患者病情；
　　请求专家关注在患者病情不明的情况下甘露醇脱水治疗，并且使用吗啡3mg、7mg分次肌注是否正确；
　　2009年2月6日17:00pm《术前小结》记录术者是天坛医院的李佑祥，可是《手术记录单》显示手术医师是天坛医院李明，而天坛医院的李明医师早已去世，麻醉记录上显示当时做手术的是吕明医师，这与家属的陈述相符；
　　（二）2月6日小抢救之后的病情观察及治疗不到位；
2009年2月6日11:30am病程记录患者嗜睡，此后并没有记录显示患者神智情况；
　　《手术记录单》显示患者全麻术后清醒，此后2009年2月7日22:40pm《小抢救记录》在第13页记录22:00pm患者深昏迷，那么在患者清醒至深昏迷之间的神智变化情况如何，没有客观记录。
特别是在2009年2月7日20:20pm出现左鼻孔出血的处理情况，没有对患者进行全面体检，患者出血时的血压如何，当时是否已经很高的危险血压，神智、肌力、肌张力、生命体征没有连贯的变化记录；
　　2月6日由综合科转入神经外科至2月7日鼻孔出血之间，《护理记录单》又显示患者血压持续在154/76mmHg至173/90mmHg之间，明显高于平时患者基础血压120/70mmHg，但是这些情况并没有在病程记录中进行记录分析，也就是说没有引起医生的关注，特别是在2月7日18:00pm《护理记录单》显示患者出现躁动，给予安定1支入壶，18:20pm躁动未缓解，又给予杜冷丁25mg+异丙嗪12.5mg，19:45pm患者仍然躁动，又给予杜冷丁12.5mg+氯丙嗪12.5mg+异丙嗪12.5mg入壶，如此用药的原因、后续效果没有相应分析，而且掩盖了患者的真实病情，急查血常规及血凝四项，但是在病程记录中却并没有针对性分析处理。
　　上述异常情况，医生根本就没有在病程记录中进行病情分析和用药分析，患方完全有理由认为在不属于正常上班的值班时间内，医生消极对待病人，致使病情恶化，根据《病历书写基本规范》第二十二条“病程记录内容包括患者的病情变化情况，所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等”，第二十三条“病程记录要就对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录”。
    另外，2009年2月7日上午11：00进行手术，下午16：00手术结束，术后直接住入普通病房；患方认为有违常规做法，病人存在多种基础疾病，突发病危，手术并不是一劳永逸，后续围手术期观察更加重要，应该进入监护室，而不是由普通病房值班医生消极处理。
　（三）相应检查的异常情况没有引起医生的关注。
　　1、在2月2日入院的时候就有凝血检查异常，从病程记录中可以看出并没有引起医生的注意。
日期 凝血酶原时间 凝血酶原活动度 激活部分凝血酶时间 凝血酶时间 纤维蛋白原
2月2日15:30pm   23.3  
2月7日16:07pm 14.5 73 >180 >150 
2月9日15:56pm   52.2 21.6 158.7
2月11日8:45am     448.7
　　2、发生病危以后血电解质、酸碱平衡极其不稳，加重患者病情恶化。
日期 钾 钠 氯
2月7日 4.53 131.5 
2月8日 3.9 157.2 127.3
2月9日 2.96 160.8 134.4
2月10日 5.1 154 114.2
2月11日 3.33 153.8 118.3
2月12日 3.44 157 112.7
2月13日 5.2 146 
2月15日  152.4 114.4
2月16日 3.24 124.6 
2月17日  158 121.2
2月18日  159.6 124.7
2月19日 5.3 159 
2月20日  150.3 117.9
2月22日 5.96 162.4 126.6
2月24日 5.85 181.4 113
2月25日 5.1 163 
2月26 6.76 151.9 119.8

　　综上所述，请求专家针对整个医疗行为进行全面鉴定，以确定医院的过错行为，维护患方合法权益。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　陈述代理人：李 圣