关键词：言语不利 短暂性脑缺血 抗血小板聚集治疗 过度灌注损伤  脑出血  脑血管狭窄支架置入术
　　一、基本经过
　　2010年6月30日，患者肖某因发作性言语不利、右下肢麻木、无力及不自主抖动5月住进被告首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院），入院诊断短暂性脑缺血发作、多发脑血管狭窄。入院以后未再出现短暂性脑缺血发作症状。
2010年7月8日行左侧颈内动脉起始段支架植入术。术后返回病房，患者出现血压高、手部痉挛、显示器波形呈现直线，护士称没有关系，一小时之后患者出现呕吐、瞳孔异常，转入重症监护室，CT显示患者颅内出血，患者此后再也没有醒过来。
2010年7月15日行呼吸机治疗，此后患者出现肺部感染、胃出血、脑疝、电解质紊乱、肾功能衰竭、呼吸衰竭等一系列恶化病情。2010年8月30日患者去世。
　　二、争议焦点
　（一）请求专家关注患者身体状况是否允许，是否存在手术禁忌症；
　（二）医院在患者术后没有积极关注患者围手术期状况，没有及时控制好血压导致过度灌注损伤，出现致死性的脑出血；
　（三）请求专家关注医院的抗血小板聚集治疗是否规范。
　　三、鉴定的事实和理由
 （一）请求专家关注患者身体状况是否允许，是否存在手术禁忌症；
颈动脉颅外段狭窄血管内支架植入术适应症为：1.颈动脉狭窄大于70%。2.与狭窄有关的脑实质缺血。3.动脉粥样硬化斑块表现为非严重溃疡性斑块。4.与狭窄有关的神经系统症状。5.无严重的全身器质性疾病，如心、肝、肾功能障碍等。6.CT或MRI显示无严重的梗死灶。7.3周之内无严重的脑卒中发作。8.无严重的神经功能障碍。禁忌症：1.严重溃疡性和高度钙化的斑块。2.有严重的神经功能障碍，如偏瘫、失语以及昏迷等。3.有严重出血倾向。4.严重的全身器质性疾病，如心、肝、肾功能障碍。5.狭窄程度小于50%，TCD显示远端供血良好，皮层动脉没有低波动性。
患者年逾八十，老年高龄，且为高血压3级极高危，且患有心律失常。术前血压为145/90mmHg。由于在患者血压控制不佳的情况下手术，才导致患者术后短时间内血压升高至180/90mmHg，导致脑出血。
　（二）医院在患者术后没有积极关注患者围手术期状况，没有及时控制好血压导致过度灌注损伤，出现致死性的脑出血；
　　在院方《术前小结》中的注意事项记载：术后严格抗血小板聚集治疗，术后控制血压；同样在《术前讨论记录》多位医生也提出：术后规范抗血小板治疗，术后应该控制血压，注意生命体征及神经系统体征的观察。但是，在有事前明确疾病信息和明确治疗意见的情况下，医院在术后并没有慎重对待。术后四十分钟左右时，家属发现血压持续升高，而患者平时的血压都是控制在140/90mmHg以下，特别是收缩压高至180，多次喊叫护士，均没有来，也就没有进行任何处置，医生也没有到场。后来监护仪报警红灯亮，患者开始说胡话，手部呈痉挛状，此时护士进来，说没有关系。
　　经护士处理后，收缩压升至206，又喊护士，护士大声呼唤病人，病人答应一声，但护士让患者睁眼，患者却没有反应，再后来，护士才叫来医生，这时候病人已经出现呕吐。出现这种问题，我们认为是院方没有积极关注患者围手术期状况，没有及时控制好血压导致过度灌注损伤，出现致死性的脑出血。在脑血管狭窄支架置入术的术中和术后都必须密切观察血压的变化,由于支架置入术后血管扩张导致皮质动脉血流量突然增加，此时如果血压控制不佳 ,则使长期处于低灌注的毛细血管突然充盈破裂造成致死性脑出血。过度灌注损伤的机制首先是因为正常脑血管自动调节机制的丧失，其次是长期低灌注状态。支架置入后脑组织处于过度灌注状态时，脑血管仍处于松弛状态 ,收缩能力丧失 ,持续一段时间后则可导致脑水肿和严重的脑出血。因此，对于远端侧支循环不良的高度狭窄病变患者，术中和术后应严格控制血压。围手术期有效的血压控制是预防过度灌注损伤的最有效手段,基础收缩压 >180 mmHg的患者会因血流动力学不稳定而处于高危状态。收缩压宜维持在120～140 mm Hg至少 24～48 h。如果血压有波动及时报告医生进行处理，并注意观察患者是否有头痛、乱语及癫痫等症状。在明知患者属于高血压病三级极高危，但手术后医院并没有象其术前讨论总结的那样：术后应该控制血压，注意生命体征及神经系统体征的观察。而是直接让患者住进普通病房，在血压持续升高的情况下，家属多次呼叫医务人员，没有给予足够的医疗专业注意义务。及至发现问题时，患者的脑出血已经非常严重。
　（三）请求专家关注医院的抗血小板聚集治疗是否规范。
患者住院以后，患者及家属均告诉医生：已经停用阿司匹林18天，并提出会不会有出血危险，医生仍要求继续服用阿司匹林，并说阿司匹林是会造成出血，但会处理好，告知患者和家属不必担心。这样患者又继续口服阿司匹林。
　　从《临时医嘱》单上我们看到医院就在6月30日患者入院时检查了一次凝血四项外，一直到7月8日患者病情危重出现脑出血18:30pm才有检查凝血四项、凝血和血小板功能检测。
那么，服用阿司匹林后至患者出现脑出血，期间出凝血状况、血小板功能不得而知。也就是说，医院根本就没有按照其讨论总结的那样：严格抗血小板治疗、规范抗血小板治疗。
　　综上所述，家属认为，医院在明知患者病情的危险性，但并没有从行动上给予应尽的医疗注意义务，造成患者去世的严重后果。请求专家鉴定，维护患方合法权益。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　陈述代理人：李  圣