一、关键词        患者被诊断为鞍区占位、脊索瘤  大出血  呼衰死亡

二、争议的焦点 　患者被诊断为鞍区占位 、脊索瘤, 医院术前准备不充分,术中操作不当,导致患者发生大出血,出血后处理不当,最终因术后出血过多,长时间昏迷及呼衰死亡

 三、案情简介

原告程XX、程小XX、王XX共同诉称，2012年5月9日患者李X（原告程XX之妻，程小XX之母，张XX之女）因头晕、头痛近1个月，步态不稳、反映迟钝10余天住进被告神经创伤外科病区，诊断鞍区占位，脑积水。在此之前，患者已经到天坛医院就诊，2012年5月8日，天坛医院医生看过河南省南阳市中心医院的核磁共振片子后认为，病人现在主要是脑积水比较严重，就推荐到武警总医院治疗脑积水。同时告知病人及家属，武警总医院与天坛医院属于治疗脑积水的协作医院，患者接受天坛医院的建议就诊被告医院的目的也是治疗脑积水。因前期有过短暂的治疗，患者住进被告医院以后头痛、头晕症状基本消失。2012年5月16日上午8时50分，科室主任张XX查房时在患者床前说：病人前两次腰穿结果都不理想，今天再做一次看看，接着又说，片子拿来看一下。张XX边看2012年5月5日河南省南阳市中心医院的核磁共振片子边说，可以做开颅手术，摘除脑瘤，明天就做手术。2012年5月17日上午8点30分，一个头脑很清醒、四技活动很正常的患者被推进手术室。张XX于10时17分进入孚式室，中年一点多，张XX来到手术室门口，第一句话就说：“手术很不理想，在剥离肿瘤时血管断了，大出血3000多毫号：”病人家属很紧张又焦急地问：“大出血止住没有？”刘XX说：“血管已经扎住，血止住了，病人勉强可以下手术台。”他又说： “为了防止术后颅压升高，去掉了几块骨片。”然后刘XX就回手术室，过一段时间后，刘XX离开手术室，走时对病人家属说：先监护一天吧。下午3点30分，患者被推出手术室．家属在门口一边看一边呼唤，患者无任何反应，医护人员就直接把病人 推入重症监护室.2012年5月18日上午，CT检查后冯医生对病人家属说：患者术后头部有大面积脑梗塞，有一半大脑已经坏死，抢救生命的可能已经低于50%，当病人家属问木XX医生大出血是怎么回事时，木说：是切到主动脉血管了，出血不少。2012年5月19日上午8时许，冯XX医生告诉病人家属抢救生命的可能已经没有，而病人在重症监护室一直观察到5月24日。2012年5月24日凌晨4时，监护室医生通知家属，患者去世，至此从17日下午15时30分到24日早上4点，一共6天零12小时30分，病人一直昏迷未醒，直至心跳停止。综上所述，原告认为，由于被告极端不负责任，术前对病人无任何检查，盲目粗暴的手术造成患者死亡，给整个家庭造成严重的物质损失和精神损害，今为维护原告之合法权益，特诉至贵院，请求人民法院依法判决被告赔偿原告医疗费25703. 24元、护理费7390元、交通7180元、住宿费6947元、住院伙食补助费750元、营养费407元、丧葬费30950元、被扶养人生活费65687.5元、死亡赔偿金806420元、快递费20元、病历复印费157元，共计951611.74元；2、依据鉴定意见，按照60%参与度请求，损失费用请求570967. 04元，精神损害抚慰金200000元，共计770967.04元；3、被告承担律师费18000元；4、被告承担本案尸检费9000元、医疗过错及因果关系鉴定费8000元；5、诉讼费由被告承担。对鉴定结论也不认可，认为鉴定结果太低。

被告武警医院辩称，对鉴定结论不认可。一、基本诊疗经过。患者李晓娟主因“头痛头晕1月，步态不稳、反应迟钝10余天”于2012年5月9日入院，患者1月前无明显诱因出现头痛、头晕等。患者2002年、2007年、2009年因“鞍区占位”行伽马刀治疗2004年行“甲状腺肿瘤切除术”，术后病理为恶性。2011年行“经鼻蝶鞍区占位切除术”，术后病理为“脊索瘤”。2012年5月9日入我院神经创伤外科治疗，初步诊断鞍区占位、脑积水，向患者家属交代病情和诊疗方案并告知手术治疗术中术后患者可能心脑意外，严重可死亡等手术治疗的相关风险及并发症后，经知情同意后于2012年5月17日在全麻下行“冠状切口右额开颅纵裂入路鞍区肿瘤切除术”，术后转入ICU病房，给予脱水降颅压、营养脑细胞、促醒抗感染等治疗，密切关注病情，2012年5月18日患者神志仍然昏迷，脱离呼吸机支持，经口气管插管，同日行头部CT检查显示左侧大面积脑梗塞，请神经创伤外科看后建议加大脱水降颅压力度。2012年5月19日患者昏迷程度加深，自主呼吸消失，血压低，考虑为脑水肿、脑疝形成所致，继续给予甘露醇脱水治疗，血压低予以血管活性药物维持血压。于治疗上继续抗感染、促醒、营养脑细胞化痰抑酸等治疗，患者病情继续恶化，氧合情况逐渐变差，调高呼吸机吸氧浓度、血压进行性下降，逐渐增加去甲肾上腺素用量，2012年5月25日患者病情再次发生变化，家属拒绝进一步抢救治疗继续观察，4：05分患者死亡，并向家属告知尸检规定，家属已知情。二、我院财患者李晓娟的诊疗行为符合医疗卫生法律法规及诊疗护理常规，尽到了应尽的告知义务及注意义务，不存在医疗过错，患者的死亡与我院的诊疗行为之间不存在因果关系。三、本案《侵权责任法》实施之后的医疗损害赔偿纠纷，依据法律规定，本案的举证责任在原告。综上，请求法院查明事实，驳回原告诉讼请求。

四、审理过程

经审理查明，2012年5月9日，患者李X（系原告程XX之妻，程小XX之母，张XX之女，1953年7月15日出生，城镇户口）因“头痛头晕1月，步态不稳、反映迟钝10余天”入武警医院治疗。经查，患者2002年、2007年、2009年因“鞍区占位”行伽马刀治疗。2004年行“甲状腺肿瘤切除术”，术后病理为恶性。2011年行“经鼻蝶鞍区占位切除术”，术后病理为“脊索瘤”。2012年5月9日入武警医院神经创伤外科治疗，初步诊断鞍区占位、脑积水，经武警医院向患者家属交代病情和诊疗方案并告知手术治疗术中术后患者可能心脑意外，严重可死亡等手术治疗的相关风险及并发症后，经知情同意后于2012年5月17日在全麻下行“冠状切口右额开颅纵裂入路鞍区肿瘤切除术”，术后转入ICU病房，给予脱水降颅压、营养脑细胞、促醒抗感染等治疗。2012年5月18日患者神志仍然昏迷，脱离呼吸机支持，经口气管插管，同日行头部CT检查显示左侧大面积脑梗塞，神经创伤外科看后建议加大脱水降颅压力度。2012年5月19日患者昏迷程度加深，自主呼吸消失，血压低，考虑为脑水肿、脑疝形成所致，继续给予甘露醇脱水治疗，血压低予以血管活性药物维持血压。于治疗上继续抗感染、促醒、营养脑细胞化痰抑酸等治疗，患者病情继续恶化，氧合情况逐渐变差，调高呼吸机吸氧浓度、血压进行性下降，逐渐增加去甲肾上腺素用量，2012年5月24曰患者病情在此发生变化，4时O分患者死亡。

      诉讼中，经原告方申请要求对武警医院在对李晓娟的诊疗行为中是否存在过错，如果存在过错，该过错与李晓娟的死亡是否存在因果关系及参与度进行鉴定。本院经双方同意委托XX司法鉴定中心鉴定，鉴定结论为：武警医院在对李XX的诊疗行为中存在过失行为，过失与损害后果之间存在因果关系，医疗过失的参与度考虑为C级（理论系数值25%，参与度系数值20%~40%）。双方当事人对鉴定结论均不服但均未提交反证，经本院审查本案所作鉴定程序合法。

经查，李XX死亡给原告带来各种合理相关损失如下：丧葬费30950元、住宿费6947元、交通费7180元、必要的营养费407元、原告方给律师邮寄核磁片子的快递费2 0元、复印费157元、尸检费9000元、鉴定费8000元、医疗费25703. 24元、患者之夫程XX的误工费2860元、患者之女程小XX的误工费2280元。原告主张的护理费除了程XX、程小XX的误工费外，还包括护理行业工资按照住院十五天计算每天150元标准计2250元，但就此没有提交相应证据和依据。原告主张律师费，但是未提交相应合法依据。经查，李XX父亲张XX，1932年11月15日出生，系事业单位退休职工，退休工资每月一千余元。原告方认为张XX属于年老体弱多病，退休工资低，故属于李晓娟生前被扶养人范畴，因还有一子扶养，故主张被扶养人生活费按照2013年北京市城镇居民人均消费性支出26275元标准计算5年的一半65687.5元，而武警医院认为张XX有退休工资有生活来源不符合被扶养人条件。另查，2013年北京市城镇居民人均可支配性收入40321元。

五、判决

上述事实，有双方当事人陈述、丧葬费票据、住宿费票据、交通费票据、营养费票据、快递费票据、复即费票据、尸检费票据、鉴定费票据、律师费票据、现金报销审批表、户籍关系证明、程XX的误工收入证明、程小XX的误工收入证明、关系证明、鉴定书等证据在案佐证。

法院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足如下条件：患者受到损害，患者受到的损害是由医疗行为引起或者两者之间存在因果关系，医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错，行为具有违法性。本案中，经过合法鉴定，结论为：武警医院在对李XX的诊疗行为中存在过失行为，过失与损害后果之间存在因果关系，医疗过失的参与度考虑为C级（理论系数值25%，参与度系数值20%~ 40%）。故武警医院应当按照自身的过错程度承担相应的民事赔偿责任。现本院依据鉴定结论判定武警医院承担的责任系数为25%故对于原告主张的丧葬费30950元、住宿费6947元、交通费7180元、必要的营养费407元、原告方给律师邮寄核磁片子的快递费20元、复印费157元、医疗费25703. 24元、患者之夫程XX的误工费2860元、患者之女程小XX的误工费2280元、住院伙食补助费750元、死亡赔偿金806420元，武警医院应当按照相应比例承担；因式警医院在医疗服务过程中存在一定医疗过错且与原告方沟通不足导致引发本案诉讼，故其应当承担相应尸检费９000元、鉴定费8000元及诉讼费。关于被扶养人认定问题本院认原告主张的被扶养人虽系退休人员享受退休工资待遇，但是待遇偏低，且现在年老体弱多病，如果患者健在也应当承担法定的赡养义务，故对于原告主张的扶养费本院认为属于合理损失，武警医院应当按照过错程度相应承担；关于精神损失费也系原告方合理损失，本院予以支持，具体数额本院根据武警医院过错程度酌情判定。关于原告主张的律师费及其他费用，缺乏法律依据，本院不予支持。

    综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条判决如下：

    一、中国人民武装警察部队总医院于本判决生效后七日内赔偿程XX、程小XX、张XX丧葬费七千七百三十七元五角、住宿费一千七百三十七元、交通费一千七百九十五元、必要的营养费八十一元、快递费五元、复印费三十九元、医疗费六千四百二十六元、误工费一千二百八十五元、住院伙食补助费一百八十七元五角、死亡赔偿金二十万一千六百零五元、尸检费九千元、鉴定费八千元、被扶养人生活费一万六千四百二十二元元、精神损失费五万元（以上合计人民币三十万四千三百二十元）；

    二、驳回程XX、程小XX、张XX其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟廷履行期间的债务利息。

    案件受理费五千八百六十四元八角，由中国人民武装警察部队总医院负担，于本判决生效后七日内交纳。