一、  关键词：肠梗阻临床检查不完善  诊断延误  术后感染致死

二、争议的焦点：医院在临床检查中存在遗漏结肠癌的诊断治疗严重失当的过错，由于错误和准备不充分的手术，最终导致病人术后感染致死的损害赔偿问题

三、案情简介

原告孙XX、孙小XX诉称，二原告系患者冯XX的丈夫和女儿。2010年5月24日患者因肠梗阻到二炮医院就诊，经检查，确定患者需要住院并安排住进肝胆A外科病房。6月3日，二炮医院在没有对患者进一步检查的情况下，决定对患者实施脐疝手术。术后患者住进ICU。6月7日患者转入肝胆A外科普通病房继续观察，6月10日转入消化内科病房，6月15日拔胃管并开始少量进食，但基本没有术后排气，只有通过灌肠后才能排除少量粪便。6月16日拔掉胃管后的患者再次出现入院前病状，并伴有按压右下侧腹部疼痛的症状。6月17日12时，原告孙小XX找到肝胆A外科主任。看了患者的情况后，主任当即决定13时20分进行二次手术，将仅放了14天的脐疝补片取出，又做了回盲部肠梗阻手术。随后患者再次进入ICU监护室。6月30日14时，患者呼吸急促，喉咙中痰很重，并伴有38度左右的发烧，头脑不清醒，要求医院处理。当日20时，患者转入呼吸科症监护室，并于7月21日去世。

原告认为二炮医院对患者极端不负责任，总是在原告的催促下才会实施进一步的治疗措施。患者自带影像学光片到二炮医院就诊，该院未发现患者的肿瘤问题，是其马虎大意造成的。如果二炮医院在患者就诊时及时明确诊断，正确处理，或者在患者病情稳定的情况下行二次手术，都不会造成其死亡。二炮医院认为患者的死亡原因是自身疾病、高龄和基础疾病造成，但原告认为主要是二炮医院的过错导致感染、多脏器衰竭死亡。二炮医院虽然一直强调手术有风险，但在术前、术中、术后的方案、护理、治疗措施准备不充分，处理不当。由于二炮医院的误诊、误治，导致了患者在围手术期死亡的严重后果。患者的辞世给原告带来巨大的物质损失和精神痛苦，为维护原告合法权益，故诉至法院，要求二炮医院赔偿：1、医疗费92034.74元；2、护理费10690元；3、住院伙食补助费2950元；4、交通费284元；5、死亡赔偿金201605元；6、丧葬费34760. 51元；7、精神抚慰金417126元。本案鉴定费和诉讼费由二炮医院承担。

二炮医院辩称，患者83岁高龄，基础病较多，恶性肿瘤晚期，存活率也就2-3年。患者的死亡原因系恶性肿瘤、高龄最终所致，与二炮医院的诊断治疗没有直接因果关系。根据鉴定报告，我院认可30%的参与度。该案的赔偿标准也应当按照2009年相关标准计算，原告主张150天的护理费没有依据。

四、审理过程

一、患者的治疗过程

患者冯XX（1927年8月18日出生，2010年7月21日死亡，以下简称患者）与原告孙XX系夫妻关系。该二人共生育子女二人，即孙大XX（1957年4月12日生，1981年5月11日死亡，生前未结婚生育）、孙小XX。

2010年5月24日，患者因“腹部胀痫半月余，加重3天”入住二炮医院，病史记载为：缘于半月前无明显诱因出现中下腹胀痛不适，伴恶心、呕吐、呕吐胃内物偶有臭味，伴反酸，纳差、乏力、咳嗽等症状，食欲差，便秘，肛门排气明显减少…等症状，入北京大学第一附属医院行腹部x光检查…对症处理后，症状缓解出院，3天前上述症状再次发作，并加重急症以“肠梗阻“收入院…。既往史：慢性萎缩性胃炎40余年，高血压病史20余年，脐疝病史10余年，冠心病15年，高血脂症3年。入院诊断为脐疝、肠梗阻、冠心病、高血压等病。二炮医院对患者先行抗感染、补液、灌肠等保守治疗后，于6月3日实施“腹腔镜脐疝手术”。6月16日，患者再发不全性肠梗阻症状，于6月17日13时30分行“急性腹腔镜探查术”发现回盲部肿瘤并行切除。6月30日，因患者病情加重，肺部感染严重，转入呼吸科继续治疗。术后继发肺部感染，呼吸衰竭、导致多脏器衰竭，于2010年7月21日患者去世。死亡原因：回盲部中分化管状腺癌并肺部感染，急性肾衰竭。”

二、本案的鉴定过程

本案在诉讼期间，经原告申请，北京市高级人民法院随机确定由XX鉴定研究所（以就二炮医院对患者的医疗行为是否存在过错、过错参与度及该过错行为与患者死亡之间的因果关系进行司法鉴定。

2013年3月6日，该单位出具《司法鉴定意见书》，分析认为：

（一）诊疗行为评价：

1．肠梗阻诊断延误、治疗失当。本例为老年急性不完全性肠梗阻，虽有多基础疾病及脐疝等，但其入院主要问题是急性肠梗阻。老年性不完全性肠梃阻，在病因上，首先考虑排除肿瘤，而脐疝从其致病机理上，显然不能成为肠梗阻原因。因此，本例在治疗上，应首选结肠镜检查，明确肠梗阻原因，以便决定如何予以针对性治疗，因此，临床检查不完善，诊断失当。

2010年6月3日腹腔镜手术中，对脐疝疝环进行了修补，但针对患者入院的主要原因一肠梗阻问题，未能探查清梗阻的部位及原因。此时，临床未能认真分析患者的病情。

2010年6月17日患者不全肠梗阻症状加重，表现为腹痛、大量呕吐、腹部异常包块等，明确诊断机械性肠梗阻。此时，临床仍未能进行剖腹探查，而又行腹腔镜松解粘连、脐疝修补术，在第一次手术术后两周内，选择与第一次手术同样手术方式，存在医疗不当。术中探查见回盲部肠管内包块，而改行肿瘤切除术。上述医疗行为，进一步证实，医方对患者病情不够重视，对病情的分析、估计不足，导致肿瘤性肠梗阻诊断延误、处理不当。

综上所述，医方对患者肠梗阻病情不够重视，对肿瘤鉴别诊断的重视和认识不够，缺乏必要检查；未能认真分析病情，术前讨论不充分；第一次腹腔镜手术未能认真探查，导致诊断延误及处理失当；在脐疝手术不足两周的情况下，再次予以同样的术式，缺乏医疗合理性，存在医疗不当。

2．护理不当。治疗过程中，患者双手III度烫伤属于护理上的失误。

（二）诊疗行为与被鉴定人冯XX死亡间的因果关系：

被鉴定人冯XX，高龄，结肠恶性肿瘤伴不全肠梗阻，并有高血压、冠心病等多种基础疾病，加之手木打击，耐受性差，术后继发感染并多脏器功能衰竭死亡。考虑到消化道肿瘤晚期本身病情凶险，再加之患者身体状况差，手术耐受低等，我们认为其最终的死亡后果与其自身疾病的进展存在较大程度的因果关系，其死亡的主要原因是自身疾病及高龄、基础疾病多等自身基础健康状况不良所致。本例医疗过程中对急性不完全性肠梗阻医疗失当行为对其死亡的发生起到一定程度的促进作用。考虑到患者的自身疾病、基础状况及医疗水平等诸多因素，综合分析，我们认为，本例医疗过失行为在其死亡结果的发生上起到少部分因果关系作用，建议参与度考虑为30%~40%。

上述鉴定意见做出后，原、被告均对鉴定意见中的医疗过错与损害后果间的因果关系参与度提出异议。原告申请进行重新鉴定。其主要理由认为：1、二炮医院在诊断与治疗过程中存在严重失当的过错，错误的诊疗过程给患者造成巨大打击，最后导致患者死亡。但是鉴定意见作出的过错参与度过低，与诊疗行为评价相矛盾，明显袒护。二炮医院严重的错误行为。对参与度做出的结论缺乏依据。

2、鉴定意见认为本例医疗过失行为在患者死亡结果的发生上起到少部分因果关系作用，建议参与度考虑为30%-40%。然而忽略了二炮医院在对患者在诊疗中的过错医疗行为是造成患者死亡的决定性因素，所以鉴定机构做出的参与度依据严重不足。二炮医院不负责任的诊疗行为和不负责的护理，是造成患者死亡的根本原因。3、患者因二炮医院的护理不当，致使双侧手掌III度烫伤，医院应承担全部责任，应单独进行评价，参与度为100%。

二炮医院对鉴走意见提出以下几点异议：1、关于结肠癌诊断延误问题。因患者自身身体状况较差，经过与家属的沟通，采取保守治疗后肠梗阻症状逐渐缓解。之后虽建议结肠镜检查，考虑检查本身可能造成患者血压升高等风险，多次跟家属沟通后未坚持。院方对本病认识不足，认为脐疝引起的肠梗阻，结肠肿瘤可能性不大。2、关于第二次手术为什么仍然选择腹腔镜探查而不直接开腹问题。对于结肠癌来说，腹腔镜根治术已经成为治疗的标准，也可避免因剖腹给患者造成更大的创伤。3、关于鉴定书中提到第一次手术中未探查梗阻部位及原因的问题，认为与事实不符。在第一次手术记录中明确记录：在结束手术前再次探查腹腔镜肠管未见明确梗阻部位，肠管未见扩张。综上，二炮医院在本病例诊断治疗过程中存在不足和瑕疵，但这种不足和瑕疵是由于对疾病的认识差异或者说临床经验不够丰富造成的，而不是说不认真不重视。关于患者死亡的原因我们认为是多重因素：(1)高龄及伴有高危心血管疾病；(2)不能正常进食时间较长和二次手术创伤；(3)晚期肿瘤侵及肠壁全层及肠系膜、阑尾全层见转移癌、肠系膜淋巴结见转移癌，由此推测因晚期肿瘤可能存在肿瘤相关免疫功能低下等原因。因此患者死亡是多种因素造成，要求医院承担30%-40%参与度过重。

2013年12月3日，XX鉴定所针对原、被告的上述意见做出复函，认为原、被告提出的异议在鉴定报告中均有相应的明确的阐述，二炮医院在对患者的诊疗行为中，存在病情估计不足，重视和认识不够，手术探查不仔细，延误诊疗及护理不当等医疗过失行为。但患者高龄，患有结肠恶性胂瘤伴不全肠梗阻，并有高血压、冠心病等多种基础疾病，综合考虑患者患肿瘤晚期，病情凶险，死亡的主要原因是自身疾病及高龄、基础疾病多等所致，医疗过错行为起到一定程度的促进作用，建议30%-40%参与度。对于护理问题，系二炮医院护理不当，对患者死亡结果并没有主导作用，亦不是本案的不良后果出现的争议焦点和重点。

2014年8月21日，原告申请XX所鉴定人出庭接受质询，并聘请医疗专家出庭陈述及向鉴定人提问。质询情况总结如下：

原告提出质询意见：二炮医院诊断和治疗是错误的，存在遗漏结肠癌的诊断和治疗严重失当的过错。由于错误和准备不充分的手术，给患者造成巨大的打击，导致病人术后感染最终死亡。其两者前后构成明显的因果关系，为何鉴定机构作出的过错参与度仅为30%-40%?鉴定机构如何解释其对诊疗行为评价与参与度相矛盾的事实？对于“老年不完全性肠梗阻”从专业医学而言，首先排除肿瘤引起，而脐疝并不能成为肠梗阻的原因，对此医院是否构成错误诊断？对错误诊断应承担全部责任。二炮医院第一次选择手术错误，第二次手术匆忙，最终造成患者多处感染死亡，医院应承担全部责任，并不是鉴定机构认为的患者死亡主要原因是自身疾病及高龄、基础疾病多等不良状况所致，医院强调肿瘤是患者死亡的原因，医院是否在推卸责任？患者于2010年6月17日发现中分化管状腺癌Ⅲ期，之前曾多次在二炮医院就诊，医院是否具有发现肿瘤的可能性，该病5年生存率有多大，如果没有手术打击，是否会导致患者早期死亡？患者术后出现双肺肺炎、II型呼吸衰竭、系统性真菌感染、急牲肾功能衰竭、高钾血症、胃溃疡、低钠低氯血症、低蛋白血症、急性肝损伤、双侧手掌III度烫伤，与诊疗和手术是否有关，是否存在护理不当，鉴定机构为什么没有评价？第二次腹腔镜手术后，院方也没有针对患者的结肠癌对症治疗，患者术后出现发热、咳嗽等，医院并没有对原发疾病进行中西药治疗，是否是治疗不积极，对患者死亡是否有一定促进作用？医院护理不负责任，造成患者双手烫伤，对此医院的过错参与度应为100%，且该烫伤与患者急性肾衰竭是否有关，是否在一定程度上导致患者的死亡？

鉴定人当庭回复：对于二炮医院的过错参与程度，鉴定人认为患者死亡的原因主要与自身的疾病和健康状况有关，诊疗过程的不当起到一定的促进作用，比例相对较小。患者83岁高龄，系结肠恶性肿瘤，同时伴有肠梗阻，此外加上自身多种基础性疾病中都有详细诊断。术后继发肺部感染，肾脏衰竭，最终合并症死亡。所以鉴定人认为医院对患者的病情估计、认识程度不够，手术中选择的手术方式，患者的疾病的诊断等有延误，乃至护理，这些医疗不当行为，在患者的死亡当中起到轻微的因果关系。对患者术后出现双肺肺炎、II型呼吸衰竭、系统性真菌感染、急性肾功能衰竭、高钾血症、胃溃疡、低钠低氯血症、低蛋白血症、急性肝损伤的情况鉴定过程并未遗漏。这些临床表现与手术治疗之间不存在直接的因果关系，但是与死亡的发生有直接的联系，是患者术后并发症的诸多表现。关于护理问题，鉴定人认为属于护理不当，但对患者死亡的促进作用表现的不突出，没有直接证据证明与死亡的发生有直接关系。患者两次手术后出现肺部感染和多脏器功能不全等并发症，井没有进行中西医治疗的指征，不能证明医院治疗不积极。医院对患者第一次脐疝手术和第二次做肿瘤切除手术对患者死亡后果是存在促进作用的，如果医院采取了正确手术，是会延长患者的生命，但前提是患者自身情况比较稳定，第一次手术后没有发现病人急转恶化，患者死亡是并发症，这个并发症与其肿瘤之间存在内在的关系。对于结肠中分化管状腺癌中晚期，如果病人身体状况非常好，确实不是造成死亡的原因，但本病例中患者自身情况不佳，二次腹腔镜手术后发现肠梗阻的原因是肿瘤，存在治疗的延误，对患者有影响，但是具体影响有多大并不确定原告聘请的医疗专家系北京XX三级甲等医院肿瘤外科主任医师当庭发表意见：二炮医院由于误诊，才导致为患者进行错误的疝气手术。第二次手术系急诊手术，并非常规手术，没有时间进行术前准备，手术风险很高。对于8 0余岁的老年人而言，两次手术对其机体抵抗力打击较大，感染所难免，并最终造成患者因重度感染、多脏器衰竭死亡。另外，患者的肿瘤属于慢性病，不会很快死亡。如果患者不进行治疗也能存活2至3年。如果医生当时发现患者的肿瘤，绝对不会进行疝气手术，肯定会为进行肿瘤手术做充分准备，也不会出现死亡的后果。

针对上述专家意见，鉴定人认为：脐疝手术不该做，鉴定人与原告及上述专家的意见是没有差异的。患者所患结肠中分化管状腺癌属中晚期，如其身体状况很好，的确不会很快死亡。但患者年迈，主要器官功能都不是很好，承受应激的能力较弱，肠梗阻也造成体内很多毒素，均与感染有密切关系。二炮医院发现肠梗阻的原因是肿瘤的时间的确有延误，对患者有影响，但影响程度否好确定。患者第二次手术后并发症的发生与手术治疗是否有必然的联系，鉴定并未找到证据。但不可否认，由于前一次手术会使患者更容易发生并发症，但不好区分系哪个原因造成。

三、原告各项诉讼请求的计算方法及相关证据

（一）医疗费

因患者死亡实际造成的医疗费损失。原告主张患者的医疗费包括以下内容：1、经基本医疗保险报销后自负二炮医院住院费74463.68元。2、二炮医院门急诊费1019.20元，系患者在住院期间术后使用麻醉剂和镇痛泵产生。3、2012年7月21日北京大学第一医院门诊费120元，系给患者进行痰培养产生的检查费用。4、二炮医院手术中使用补片、缝合线，共支付12600元。5、原告称患者在二炮医院住院前，在北京大学第一医院于2012年5月治疗肠梗阻，部分医疗费经基本医疗保险报销，并提供相关医疗费票据、处方复印件及基本医疗保险费用审批表。基本医疗保险费用审批表中记载自负医疗费共计2431.86元。6、2010年5月19日患者搭乘救护车从其家中至北京大学第一医院，支付救护车费及急救费140元。

二炮医院认可患者在二炮医院就诊产生的住院及门诊费用，以及自费的补片和缝合线费用。其他的费用认为系患者此次住院前治疗原发疾病的费用，与二炮医院无关，均不予认可。

（二）护理费

患者住院期间护工及家属护理造成的支出及损失。原告主张其家属护理按照护工工资标准，每日150元计算住院59天。原告还提交与金龙恒源物业管理（北京）有限公司的医院护理员服务协议书和护理费收据，护理天数23天，金额共计1840元（日均80元）。

一炮医院认可护工协议和护工费用。

（三）住院伙食补助费

原告主张的住院伙食补助费按照每天50元标准计算59天。

（四）交通费

患者就医期间因就医以及家属陪护支出的交通费用。 原告提供出租车、燃油附加费及急救费票据，金额共计183元。

二炮医院对上述交通费票据真实性予以认可，但认为与二炮医院无关。

（五）死亡赔偿金

按照2013年度北京市城镇居民人均可支配收入40321元，根据患者患者死亡时年龄计算5年。

二炮医院认为应当按照2009年度标准计算。

（六）丧葬费

按照2013年度北京市职工平均工资69521元计算6个月。

二炮医院认为应当按照2009年度标准计算。

（七）精神损害抚慰金

按照《医疗事故处理条例》有关规定估算。

（八）鉴定费用

本案鉴定费1万元、鉴定人出庭质询费800元均由原告垫付。

上述事实，有原、被告当庭陈述，病历材料，《司法鉴意见书》及回复函，质询笔录，专家证人的书面意见、工作单位证明、执业医师证书，医疗费票据，基本医疗保险费用审批表，医院护理员服务协议书，护理费、交通费、鉴定费票据等证据材料在案佐证。

法院认为：医务人员在诊疗活动中未尽到充分的注意义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中涉及的诊疗活动是否存在过错，是否与患者的死亡存在因果关系，属专门性的技术问题，需要进行医疗鉴定。经本院示明后，原告申请了医疗过错司法鉴定，并经法院随机确定了具有相应资质的鉴定单位，由法院委托进行了鉴定。鉴定人在召开听证会并听取双方陈述后，出具了鉴定意见，根据原、被告的异议对鉴定意见进行了补充说明，并出庭接受了双方当事人的质询。原、被告在没有足以反驳的相反证据和理由的，本院可以认定鉴定意见的证明力。

根据鉴定意见及相关病历：患者入住二炮医院后，该院在对患者的诊疗过程中未能选择结肠镜检查排除肿瘤，而实施的脐疝手术并非针对肠梗阻，在临床检查及诊断方面存在过错。第一次脐疝手术无效后，实施第二次“急性腹腔镜探查术“发现回盲部肿瘤并行切除，说明该院对患者病情不够重视，对病情分析、估计不足，导致患者肿瘤性肠梗阻诊断延误，处理不当。上述医疗过错行为与患者的死亡结果之间存在一定的因果关系。但是，患者自身患有结肠恶性肿瘤伴不全肠梗阻，并有高血压、冠心病等多种基础疾病，体质较弱，入院时年事已高，病情危重复杂，最终的死亡后果与其自身疾病的进展存在较大程度的困果关系。原告对以上因果关系分析提出异议，并通过其聘请的医疗专家提出二炮医院第一次手术错误，增加第二次手术感染风险并最终造成患者死亡，患者所患肿瘤并非致命疾病，保守治疗将延长其生存期等观点。但是鉴定人对参与度的意见，实际是对造成患者死亡的各种原因中，医疗过错所占比例的分析意见。专家证人的陈述，尚不足以推翻鉴定人关于患者自身疾病、体质、年龄等因素在其死亡因素中占有主要程度的意见。故原告对鉴定意见所提异议，并申请重新鉴定，本院不予采信。考虑鉴定人的意见，本院认定二炮医院的医疗过错在患者死亡的原因中占有40%的比例，其应根据该比例赔偿原告因患者死亡造成的各项合理损失。

原告提供的医疗费的证据，基本可证实系患者在二炮医院住院以及住院前及住院期间在该院和其他医院治疗肠梗阻所支付。由于二炮医院的医疗过错，造成以上费用的损失，故以上费用应属医疗损害造成患者的合理损失。原告未提供证据证实的医疗费费，不予支持。

根据患者病情及提供的证据，其主张住院期间护工及家属护理造成的支出及损失，应属合理损失。护工护理的实际支出，有相关票据，应予支持。但就家属护理的损失，原告要求按照每日150元标准并没有充分依据，且与二炮医院收取的护理费标准不符。故本院对家属护理费，亦参照二炮医院收取护理费标准，以每日80元计算。

原告主张的住院伙食补助费，其计算方法及标准符合有关司法解释的规定，本院确认其合理性。

原告出具的交通费票据，可证实患者因就医、护理人员因陪护所造成的交通费，数额合理，本院予以确认。原告未提供证据证实的交通费，不予支持。

关于原告主张的死亡赔偿佥和丧葬费，其计算方法、标准符合有关法律解释的规定。对于二炮医院提出按照2009年标注计算，不符合有关司法解释的规定，本院不予采信。

以上各项合理损失，二炮医院应根据40%的比例进行赔偿。

因患者的死亡，给原告造成严重的精神痛苦，为此二炮医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体数额由法院酌定。

本案进行的司法鉴定认定二炮医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决鉴定费和出庭质询费由二炮医院负担。

五、判决

依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，  《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第八条、第十条之规定，法院判决如下：

一、本判决生效之日起十日内，被告中国人民解放军第二炮兵总医院赔偿原告孙XX、孙小XX医疗费三万六千三百零九元九角、护理费二千六百二十四元、住院伙食补助费一千一百八十元、交通费七十三元二角、死亡赔偿金八万零六百四十二元、丧葬费一万三千九百零四元二角、精神损害抚慰金六万元。

二、驳回原告孙XX、孙小XX的其他诉讼请求。

如果被告中国人民解放军第二炮兵总医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法殄第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费一万一千三百九十五元，由原告孙XX、孙小XX负担七千二百元（其中六千三百五十四元已交纳，余款于本判决生效之日起十日内交纳），由被告中国人民解放军第二炮兵总医院负担四千一百九十五元（于本判决生效之日起十日内交纳）。司法鉴定费一万元、鉴定人出庭质询费八百元，由被告中国人民解放军第二炮兵总医院承担（均于本判决生效之日起十日内交纳）。