关键词：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心电图、静态ECT检查、动态ECT检查、告知风险、不明患者真实病情、错误的医嘱得到执行、有效抢救延迟

　　一、基本经过

　　2007年6月15日患者解某莲（以下或称患者）因运动后胸前区痛伴乏力2小时住进中国中医科学院西苑医院（以下简称医院），入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病？初发性劳力性心绞痛？住院许可证注明“急、重”；
　　2007年6月15日心电图检查；
　　2007年6月16日病程记录拟检查动态ECT，但未经过上级查房医师的确认；
　　2007年6月17日病程记录不能排除心梗可能，要求密切关注病人病情；
　　2007年6月17日检查心梗三项，肌红蛋白143.6ng/mL、肌钙蛋白4.97 ng/mL；
　　2007年6月18日心电图检查；
　　2007年6月18日主治医师查房，考虑复查心电图，及静态ECT检查；
　　2007年6月19日动态ECT检查；
　　2007年6月19日患者死亡

　　二、患方争议焦点

　　（一）、特殊检查没有告知患者或家属风险；
　　（二）、查房记录没有得到执业医师的签名确认，医务人员之间、科室之间不明患者真实病情；
　　（三）、检查医嘱没有经过执业医师确认签名，错误的医嘱得到执行造成患者死亡；
　　（四）、有效抢救延迟使患者的死亡成为必然结果。

　　三、鉴定的事实和理由

　　（一）、医院没有履行告知义务，家属不明检查风险，是造成患者死亡的潜在根源

　　《执业医师法》第二十六条、《医疗机构管理条例》第三十三、《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条、第八十八条等，均有签字的法律（法规）明确规定，从立法本意上讲，履行这个程序的目的在于患方实现知情权，所谓知情，建立在知道、理解基础上，也就是说，医疗机构将要对患者实施什么样的检查，作为医疗行为，必将存在一定的风险，患者必须知道、理解，在知道、理解的基础上家属或接受或不接受。
　　这种签字，看似只是一种行政法规的规定，属于卫生局行政管辖的范畴，但是在本案当中，却是造成患者死亡的潜在根源，家属从检查单上看是ECT检查，字母“ECT”家属并不知情、理解，在并非紧急检查的情况下，如果医生能够按照行政法规规定，认真履行告知义务，家属明白这项特殊检查风险以后，以慎重态度决定是否检查，这种严重后果完全可以避免。
特别要提出的是，患者有一个女儿就是外院现职护士，如果医生履行告知义务，就算这位女儿不很明白，按照常理她也会继续咨询自己医院的同事，决定放弃检查，那么这种后果也可以避免。
　　真正的一次谈话是在2007年6月18日陈可远大夫谈的是冠脉造影检查，当时家属说要和其他姐妹商量，这就说明家属的风险意识。

　　（二）、查房记录没有得到执业医师的签名确认，医务人员之间、科室之间不明患者真实病情是造成患者死亡的根本原因

　　从病历上可以清楚的看见如下事实：
　　第一，包括首次病程记录、病程记录，非执业医师杨玥书写的病历都没有经过执业医师和上级医师的签字确认，特别要指出的是2007年6月16日于江医师的查房记录记载“查动态ECT”没有经过于江医师的确认，事实是6月16日根本就没有医师来查房；
　　第二，2007年6月17日查房记录“不排除心梗可能”、“急查心梗三项强阳性”、“密切关注病人病情”；
　　第三，2007年6月18日陈可远大夫亲自书写签名的查房记录“先行ECG复查、静态ECT”；
上述三点表明：
　　第一、执业医师没有指导非执业医师的临床医疗工作，这看似又是一个行政法规的规定，但在本案当中，却成为患者死亡的原因，如果上级医师认真指导监督，确认病程记录，及时更正，也能够避免事故的发生。
　　第二、如果于江医师和陈可远医师的查房记录是两位医师的真实意思表示，那么，从三次病程记录可知，随着患者的病情变化和相关检查的逐渐完备，各级医务人员之间并没有进行必要的沟通在检查和治疗方案上达成一致意见，更没有及时调整医嘱，如果做到这一点，事故也能避免；
　　第三、如果检查单经过执业医师的确认签字，认真填写相关信息资料，特别是心梗三项检查结果和心电图的动态变化，ECT检查室认真审查检查申请单，或检查之前询问医生，或由医务人员带往检查室介绍病情，事故也能避免。
　　既然意识到心梗，就应该严格卧床，实际上入院第一天，医生就告诉家属患者不能走动，6月18日心电图在床旁做，说明医生在行动上也是意识到这一点，但是在管理病人上出现漏洞，仍然让病人四处奔波行走检查，且没有医务人员陪同。

　　（三）、检查医嘱没有经过执业医师确认签名，错误的医嘱得到执行造成患者死亡

　　本案在法院开庭审理阶段已经明确查明的事实有：
　　第一、6月15日临时医嘱中“于江”并非本人签写；
　　第二、6月19日临时医嘱中“陈可远”签名非本人签写；
　　第三、6月15日有非执业医师“杨”所下医嘱“动态ECT”，6月19日有非执业医师“李”所下医嘱“ECT”，后有陈可远大夫自己签写的“取消”以及自己的真实签名。
　　事实是，6月15日“杨”开出动态ECT检查之后，“李”又开具了ECT检查，家属询问陈可远大夫“ECT”在哪里做，当时陈可远大夫自己已经意识到不能做此项检查，马上取消了“李”所开的ECT检查医嘱，因为她明确意识到患者“心梗”，不能进行ECT检查，所以取消了此项医嘱，但是由于各个查房医生都是查一次算一次，没有进行跟踪，更没有确认非执业医师开出的医嘱，陈可远大夫不知道前面还有一个“动态ECT”检查的医嘱，患者和家属又不知道此项检查的风险，更没有陪同医务人员去检查室，导致此项医嘱得到执行，患者死亡。

　　（四）、有效抢救延迟使患者的死亡成为必然结果。

　　当时在检查室一没有临床医生护士，二没有急救设备，三没有急救药物，致使在出现紧急情况时，根本就没有办法实施有效抢救，从目前的心电图记录来看几乎就是眼睁睁看着老人去世。

　　纵上所述，如果医生能够重视此项特殊检查风险、告知家属风险，进行必要的签字手续；如果上级医师对自己的查房记录及时确认签字；如果上级医师真正指导监督非执业医师的医疗行为、考虑检查禁忌征、并及时确认签字；如果医务人员在特殊检查时陪同；如果检查科室认真确认患者禁忌征；如果特殊检查室抢救设备药物齐备、及时有效抢救，事故都能够得到避免，可是，由于医院在上述一个个环节均没有按照医疗规范常规操作，致使此次患者死亡的严重后果能够避免而没有避免。因此，医院应当承担完全责任。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　陈述代理人：李  圣