一、关键词    患儿突发神志改变、呼吸停止、面色紫灰时，医生未采取有效抢救措施。

二、争议的焦点    在患儿意识、呼吸未恢复及血氧饱和度低的情况下，未采取更有效的抢救措施导致患者死亡，应如何赔偿。

三、案情简介

    原告张某诉称：患者张小某于201O年8月18日去西红门医院接种麻疹疫苗，接种疫苗前医生没有检查患者的体质是否适合接种该麻疹疫苗。随后，就直接去接种室接种麻疹疫苗(疫苗批号为：201 00301 01)。2010年8月20日患者出现发热，原告带患者去儿童医院急诊科就诊。医生看完检查结果后，称患者没什么事。8月22日，患者仍反复发烧，眼睛下面出现小红疙瘩。原告询问医生该小红疙瘩是否需要吃药或者采取医疗措施，医生对此未给予足够重视。8月24日，患者病情加重、高烧不退，原告再次询问医生患者脸上的小红疙瘩问题，医生再次回答没事，对此症状未引起足够的重视。8月25日患者仍反复高烧，红疙瘩越来越多，经皮肤科医生诊断为麻疹。8月2 5日晚，原告带患者到佑安医院，住进感二病室。随后，护士给患者用冰袋降温。原告询问护士患者用药情况，护士不但没有告知，反而态度极其恶劣。患者嗓子出现异物，且嘴里有许多小白泡。原告要求护士开药，护士拖到8月26日上午，仍未把药拿给原告，原告无奈，只好自己找到医生办公室开单拿药。拍过胸片后，医生告知原告，患者只是贫血，其他均正常。8月27日上午，患者一直哭闹，且脸色发白，护士没有采取必要的护理和抢救措施。12时20分许患者停止心跳。由于西红门医院严重不负责任，儿童医院的误诊，导致患者失去了宝贵的治疗时间。而佑安医院的不当治疗及错误的护理措施，最终导致患者死亡的严重后果。患者的离世，给原告带来巨大的物质损失和精神痛苦。故三被告应赔偿原告以下损失：1、医疗费2657.80元。2、护理费666.70元。3、死亡赔偿金658060元。4、丧葬费28 030.50元。5、精神损害赔偿金1 O万元。原告请求以上费用按照60％比例由三被告予以赔偿。本案诉讼费、鉴定费三由被告承担。

    儿童医院辩称，2010年8月22日1时患儿因发烧到我院进行就诊，我院给予了充分的注意。8月25日患儿来院进行复诊，进行了检查，因病情较重转到传染病医院。我院在患者第1次就诊，没有皮疹的情况下，提醒家属注意有无皮疹。第2次就诊时，患儿有皮疹，根据病情告知其家属转院治疗。因此，我院不存在过错，不应该承担民事责任。

西红门医院辩称，患儿于2010年8月18日到我院进行正常的麻疹疫苗接种。在接种之前我们按照法律规定向患儿的监护人告知了疫苗的相关情况，询问了一些不良反应，告知了注意事项，按照诊疗规范进行了疫苗的接种行为。我们的疫苗具备合法手续。疫苗接种后患儿再未到我院就诊。患儿的死因不明，如果属疫苗接种的异常反映，是由国家财政解决，如果是由其他原因导致的话，与疫苗接种没有关系，因此我院不同意单独或者连带承担任何赔偿责任。

    佑安医院辩称：我院对患儿采取对症治疗，诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错。患儿因“发热5天，皮疹3天”于2010年8月2 5日23时入我院治疗。入院前5天患儿出现发热，Tmax 38.6℃，无咳嗽、咳痰、畏寒、寒战等症状，次日就诊于儿童医院，查血常规wBc7．9 5×1 O’／L，HGBl 04g／L，PLT3 51×1 09／L，N69．5％，予门诊输液治疗3天(具体不详)，病情无明显缓解，体温无下降。并出现双侧结膜充血，自眼睑、面部至躯干散在红色斑丘疹，体温高峰至39．1℃，伴有咳嗽、咳痰、痰不易咳出，再次就诊于儿童医院，查体发现柯氏斑阳性，考虑“麻疹”，故转诊我院。患儿发病前5天有麻疹疫苗接种史。入院后查体：生命体征正常，神清，精神弱，皮肤巩膜无黄染，颜面及躯干、四肢可见充血性斑丘疹，疹间皮肤正常，双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。神经系统(一)。入院诊断：麻疹、肺炎。患儿入院后完善胸片、心电图、血尿便常规、肝肾功、麻疹+风疹抗体检查。胸片：两肺感染不除外。(8—26)；心电图：HRl6 Obpm，窦性心动过速。(8—26)血常规：WBC4．4×1 0。／L，HGBl 02g／L，PLT207×1 O’／L，L6 3．9％。(8—26)；肝肾功：ALT30．9U／L，AsT5 3．8u／L，LDH 444．9 u／L，HBDH78．7u／L。(8—26)；心肌酶：CKl 38．1U／L，CK—MBl 7．9U／L。(8—26)麻疹+麻疹抗体：麻疹Igm抗体(+)，风疹抗体(一)。(8—2 7)；尿常规无明显异常。(8—26)上予退热，头孢吡肟抗感染，补液、雾化等对症支持处理，治疗效果可，体温高峰下降、皮疹开始消退、咳嗽有所好转，精神好转。8—2 7上午11：20患儿母亲喂食奶和稀饭过程中突发神志改变，呼吸不应。呼吸停止,面色紫灰。  当时心电监护示HRl48bmp，BPl 28／1 02mmHg，指氧无法测得。查体：四肢末梢稍温暖，心律齐，双肺呼吸音未及。立即予倒转患儿，拍背，面罩吸氧，吸痰等处理，患儿可出现自主咳嗽，心电监护示sP0：可短暂恢复至98％，但神志及呼吸仍无明显改善，此后心电监护示HR80—90bpm，血压7 0／40mmHg，指氧再次下降至无法测得，继续予拍背，挤压腹部、吸痰等处理，同时请麻醉科予气管插管，呼吸机辅助呼吸，予肾上腺素、阿托品、尼可刹米等抢救治  疗心电监护示HRl 34bpm，SPO：92％，BP9 O／60mmHg，但生命体征无法维持，心率逐渐下降，血压、血氧逐渐无法测得。继续予肾上腺素、阿托品等药物抢救治疗，12时左右予胸外按压，继续呼吸机辅助呼吸，病情无缓解，心电监护示BP50／20mmHg，HR40—60bpm，血氧无法测得，1 2：50 (心电图呈直线，宣布临床死亡。死亡诊断：麻疹、肺炎、窒息。从201O年8月25日2 3时入院到8月27日12：50分死亡，患儿在我院的治疗时间为37小时多，在患儿住院期间我院采取对症治疗措施，患儿的死亡时间时由于其自身疾病的发展所致，与我院的治疗行为无因果关系，故不应承担损害赔偿责任。

四、审理过程

    经审理查明：患儿张小某(以下简称患儿)，男，2009年11月19日出生，本案原告为患儿之父母。根据本案有关病历材料记载：2010年8月1 8日，患儿在西红门医院接种麻风二联疫苗，接种前原告签署了知情同意书。8月22日，原告因发热1／2天，无咳及泻，至儿童医院急诊就诊，经检查，无皮疹，咽红，病历记载：注意有无皮疹，诊断为急性上感。8月24日，患几再次至儿童医院就诊，发热38．5℃，咳嗽，咽红有痰，诊断为：呼感。8月25日患儿第三次至该院就诊，发热5天，皮疹2天，声咳2天，皮肤可见红色皮疹，诊断为：麻疹合并气管炎，门诊病历记载建议到传染病医院就诊。当日患儿至佑安医院就诊，以麻疹、肺炎之初步诊断收入院。住院期间进行抗感染、补液等对症支持处理。8月27日11时20分，患儿喂食奶和稀饭过程中突发神志改变，呼之不应，呼吸停止，面色紫灰，经抢救无效，1 2时50分宣布临床死亡。死亡原因：窒息；临床死亡诊断：麻疹，肺炎，窒息。

    原告曾以与本案相同的事实起诉本案三被告，后撤诉。在该案审理期间，本院委托中天司法鉴定中心就本案三被告是否存在医疗过错，以及是否与患儿的死亡存在因果关系及参与度进行司法鉴定。201 2年3月20日，上述鉴定中心出具《法医临床鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：1、对西红门医院医疗行为的评价：西红门医院为患儿接种麻疹疫苗过程中依法合规，使用疫苗来源合法，不存在过错。2、儿童医院医疗行为的评价：儿童医院在患儿就诊期间，各接诊医师观察病情尚仔细，诊断、治疗正确，无过错。3、佑安医院医疗行为的评价：佑安医院对患儿的诊断正确，治疗及时、有效。在患儿突发神志改变、呼吸停止、面色紫灰时，医方立即实施拍背、吸痰、面罩吸氧等抢救措施，是正确的。但在患儿意识、呼吸未恢复及血氧饱和度低的情况下，气管插管等更有效的抢救措施实施欠及时，在一定程度上降低了获得更好抢救结果的机会。另外，佑安医院在患儿死亡后有关尸检事宜向患儿家属交待不够，且未让患儿家属签署是否同意尸检的知情同意书。根据现有资料，患儿死亡考虑为窒息致呼吸、循环衰竭死亡。综上所述，西红门医院对患儿的医疗行为无过错。儿童医院对患儿的医疗行为符合常规，无明显过错。佑安医院对患儿的医疗过程中存在抢救措施欠积极等过失，与患儿死亡之间存在一定的因果关系，建议过失参与度为c级(责任程度为次要，理论系数值为25％，参与厦系数值为20—40％)。此后，佑安医院对上述鉴定意见提出异议，申请鉴定单位予以答复。2012年7月10日，中天司法鉴定中心出具书面意见，内容如下：1、关于抢救问题：根据病历记载，患儿于2010年8月27日11时20分在喂奶和稀饭过程中突发“神志改变，呼之不应，呼吸停止，面色紫灰”，当时指氧已无法测得，提示患儿病情已十分凶险!医方虽然立即给予“拍背，面罩吸氧，吸痰”等抢救措施，但对于一位极有可能因误吸而导致窒息的患儿，医方是有能力意识到气管插管才是更有效的抢救措施的，而人体大脑皮层在完全缺氧的情况下，只需几分钟即可导致不可逆性损伤，因此，医方在当时应该积极完善其抢救措施。而从现有病历材料上看，医方在患儿的危重病情未见明显改善的情况下，并未及时给予气管插管，据气管插管知情同意书及病程记录载，患儿家属签字同意的时间是在ll时40分(已是在病情突变的20分钟之后)，而具体实施气管插管时间更是在11时45分。综上，我们认为：医方存在抢救欠积极的过失是有事实依据的。2、关于尸检交待问题：本例患儿病情变化突然、凶险，且经抢救无效仅于发病一个半小时后即宣布临床死亡，医方虽然经临床分析，死亡诊断为窒息，但未就通过尸检以进一步明确死因这一事项向家属交待，并征得家属签字同意尸检与否(现有病历中未见关于尸检的知情同意书)，提示医方在关于尸检事宜的交待上存在不足。另据医方的书面质询申请书的陈述，医方亦承认“未进一步谈尸检事宜”，我们认为医方在该方面未充分履行其告知义务。

    西红门医院在诉讼中提供了为患儿输注疫苗的知情同意书、疫苗出库单、配送温度记录，原告对真实性表示认可，以上证据可证实疫苗的合法来源。就尸检问题，佑安医院称已向患儿家长交待，但患儿家长直接将患儿尸体抱走，考虑其情绪，因此未坚持进行尸检。原告称佑安医院未提示其进行尸检，由于十分悲痛，也未向院方提出对死因的异议。

    为证实医疗费，原告提供患儿在佑安医院住院费收据，金额为26 57．80元。为证实护理费，原告提供2010年10月10日由京工博尔绅(北京)家具有限责任公司开具的误工费证明，称原告卢某8月份因孩子生病请假10天，扣除工资666.70元。原告还提供卢某与上述单位签订的劳动合同，显示合同期限为2009年3月1日至2012年3月1日，月工资3000元。为证实鉴定费，原告提供中天司法鉴定中心开具的鉴定费发票，金额为16000元。就死亡赔偿金，原告主张的数额系根据2011年北京市城镇居民人均可支配收入32903元计算20年。二原告在诉讼中称其系农村户籍，但长期在北京城镇居住、工作。为此，原告提供了张某的暂住证、二原告的医保手册、患儿的北京市免疫预防接种证、房屋租赁合同、卢某的劳动合同，可证实二原告长期在北京工作、居住。原告主张的丧葬费系根据2011年北京市职工年平均工资56061元计算6个月得出。

    上述事实，有原、被告当庭陈述，病历材料，鉴定意见及回复，出生医学证明，死亡医学证明，输注疫苗的知情同意书，疫苗出库单，配送温度记录，误工证明，劳动合同，暂住证，医保手册，北京市免疫预防接种证，房屋租赁合同，住院费、鉴定费票据等相关证据在案佐证。

    本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案有关的司法鉴定系经法院委托进行，鉴定程序合法，对于医疗过错的分析有充分依据，可作为本案认定事实的重要参考。根据鉴定意见以及有关病历等证据可证实：西红门医院为患儿接种麻疹疫苗过程符合医疗规范，其使用的疫苗来源合法，不存在过错。患儿出现发热等症状后至儿童医院就诊。在患儿就诊期间，各接诊医师观察病情尚仔细，诊断、治疗正确。对于皮疹出现前后病历记录较为详细，并及时、明确告知患方转诊。因此，儿童医院在本案中不存在医疗过错。对于原告要求西红门医院、儿童医院承担侵权赔偿责任的请求，本院不予支持。患儿至佑安医院治疗时，该院医生对患儿的诊断正确，治疗及时、有效。在患儿突发神志改变、呼吸停止、面色紫灰时，医生立即实施拍背、吸痰、面罩吸氧等抢救措施，是正确的。但是，在患儿意识、呼吸未恢复及血氧饱和度低的情况下，应当及时进行气管插管等更有效的抢救措施。而佑安医院在发现患儿出现窒息情况下，根据病历记载，直至2 0余分钟后才实施气管插管。而人体大脑皮层在完全缺氧的情况下，只需几分钟即可导致不可逆性损伤。因此佑安医院存在医疗过错，降低了使患儿获得更好抢救结果的机会。鉴定单位根据现有病历材料，考虑患儿死亡原因为窒息致呼吸、循环衰竭死亡，因此可以认定佑安医院采取上述必要的抢救，措施不及时，与患儿死亡存在直接的因果关系。由于患儿当时尚在医院就诊，医院有义务对患儿出现的突发情况进行必要的抢救，且佑安医院完全具备进行相关抢救的能力，因此应当对患儿死亡承担重要的责任。根据病历以及鉴定意见，患儿出现窒息系因误吸引起，且患儿年幼，自主力、耐受力均非常弱，为抢救增加了很大的难度。考虑上述因素，本院认定佑安医院应当对患儿的死亡承担侵权责任的比例为50％。尽管本案未进行尸检，但鉴定单位根据病历材料，已对患儿死因进行了合理的推断。另外，根据原告在诉讼中的陈述，其并未向佑安医院提出关于患儿死因的异议，因此即便本案中佑安医院未提供向患方提示尸检的证据，亦不因此承担侵权责任。由于佑安医院的过错与患儿死亡存在因果关系，患儿在佑安医院支出的医疗费已无法实现治疗目的，该部分费用应属合理损失。原告提供的证据可证实该部分损失，本院予以采信。患几年幼，在佑安医院治疗期间需要家长陪护。原告提供的证据，可证实护理人员误工费损失，本院予以采信。丧葬费为法定赔偿项目，原告主张的计算方法符合有关司法解释的规定，本院予以支持。根据原告提供的证据，可证实其虽为农村人口，但长期在城镇居住、工作，因此有关死亡赔偿金的赔偿标准，可按照城镇居民标准予以考虑。原告主张的该项赔偿款的计算方法，亦符合有关司法解释的规定，本院予以支持。以上各项合理损失，佑安医院应当根据本院认定的侵权责任比例予以赔偿。由于患儿死亡，给原告造成了较为严重的精神痛苦，因此佑安医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金。原告主张的该项赔偿款数额过高，具体数额由本院根据损害后果以及医院的过错程度进行酌定。考虑到司法鉴定认定佑安医院存在一定的医疗过错，因此本院认定，相关鉴定费用由佑安医院负担。

五、判决

    依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条第一款、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款及第三款、第十八条第一款、第十九条、第二条、第二十一条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第

七条、第二十一条第二款、第十条之规定，本院判决如下：

    一、本判决生效之日起十日内，被告首都医科大学附属北京佑安医院赔偿原告张某、卢某医疗费一千三百二十八元九角、护理费三百-十三元三角五分、丧葬费一万四千零一十五元二角五分、死亡赔偿金三十二万九千零三十元、精神损害抚慰金四万元。

    二、驳回原告张某、卢某的其他诉讼请求。如果被告首都医科大学附属北京佑安医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。