一、关键词      血管吻合术后断裂

二、争议的焦点  手术中操作不当，血管吻合口破裂再次手术截肢

应如何赔偿

三、案情简介

    吕某诉称，2006年2月23日我在修理汽车轮胎时，汽车轮胎突然爆炸导致双下肢受伤，即送遵化医院，经过多次手术治疗，右腿骨折不愈合；左下肢发生动脉栓塞、化脓、感染，2006年3月12日出院。2006年3月12日我转入唐山二院继续医疗，进行右下肢手术接骨，左下肢人造血管置入，此后，左下肢手术窗口形成窦道、反复感染化脓，迁延不愈长达3年多。2008年11月26日我至解放军第一附属医院就医，2008年12月3日进行左大腿截肢术，术后再次出现感染，于2008年12月8日进行病灶清除负压吸引术，第二次手术后感染仍然得不到控制，于2008年12月25日第三次手术进行病灶清除术。2009年3月23日出院。从解放军第一附属医院出院以后，我又于2010年1月7日在唐山二院进行右大腿钢板取出术。目前我右大腿膝关节不能正常弯曲，左大腿骨近端10cm以下缺失。我认为由于三被告的过错致使我后遗症严重残疾，给我带来巨大经济损失，为医疗疾病花去巨额医疗费用，整个身心遭受巨大痛苦。为维护我合法权益，诉至法院请求依法判决。诉讼请求：1、判令三被告共同赔偿我医疗费388499．37元、护理费480600元、后续护理费720000元、住院伙食补助费54900元、就医交通费37898．1元、洗相片费150元、住宿费11442元、就医餐费4341元、已发生残疾辅助器具费29330元、复印病历费15元、残疾赔偿金583504元、后续残疾辅助器具费113325元、精神损害抚慰金200000元、(吕某之母)被扶养人生活费9899.17元、误工费2733365.33元、后续治疗费(待评估)、营养费115000元、复印费568元、律师费40000元、咨询费1 00元、快递邮件费77元、邮寄材料费22元、打字复印费1752.7元、粘贴材料费28.2元；2、三被告承担本案诉讼费及鉴定费。

    解放军第一附属医院辩称，我院对吕某的诊疗行为，不存在过错，按照常规给其诊疗，没有违反诊疗常规，我院不同意承担连带责任，我院行为不构成医疗侵权，不同意吕某的诉讼请求。

    唐山二院辩称，我院对吕某诊疗行为，不存在过错，严格执行告知义务，我院是按照常规给其进行诊疗，我院没有违反诊疗常规，我院不同意承担连带责任，我院行为不构成医疗侵权，不同意吕某的诉讼请求。

遵化医院辩称，我院对吕某诊疗行为存在部分过错，鉴定结论比例过高，我院过错与吕某的损害结果存在因果关系，我院认为25％参与度，同意赔偿吕某的部分损失，具体数额没有计算。

四、审理过程

经审理查明，2006年2月2 3日，吕某因轮胎爆炸致伤双下肢到遵化医院就诊，诊断为：创伤性失血性休克，左胭动脉损伤，左坐骨神经损伤；左小腿筋膜间室综合症；左股骨内髁、腓骨颈骨质；左膝外侧副韧带损伤；左下肢软组织损伤；右胫骨上端严重开放性骨质、腓骨双段骨质；右大腿皮肤碾挫伤；头面软组织损伤；双眼爆炸伤；腹部闭合伤。2006年2月23日行左下肢动脉吻合术、右胫骨骨折外固定术，3月1日血管吻合口破裂，行血管清创吻合术，3月11日再次出现吻合口出血。2006年3月12日转入唐山二院，诊断为：左股骨内髁、腓骨头骨折，膝关节脱位并胫神经、腓总神经损伤，胭动脉断裂术后血管破裂，肌肉坏死、感染；右胫腓骨近端开放粉碎性骨折并胫腓神经损伤；左腹股沟区软组织损伤；左膝化脓性关节炎。入院后，患方要求保肢，医方给予人工血管植入、清创抗感染等对症持治疗。2008年11月26日吕某出院转入解放军第一附属医院，经保肢治疗后，于2008年12月3日行左大腿截肢术，术后予感染病灶清除负压吸引术等抗感染对症治疗。经查，2009年9月吕某购买骨骼式树脂大腿，吕某在三被告以及其他医院共计住院1098天，其中在遵化医院住院17天。

    经当事人申请，本院委托北京市海淀区医学会对本例进行医疗事故鉴定，北京市海淀区医学会于2011年2月14日做出京海医鉴字[2011]第9号医疗事故技术鉴定书，专家组分析意见如下：对于遵化医院：1、患者右侧胫骨近端累及平台粉碎性骨折，医院为其行I期外固定架超关节固定术符合医疗常规；2、2006年3月1日在病房对患者实施全麻手术，违反医疗操作常规，手术中操作不当，导致血管吻合口破裂，再次入手术室手术，上述医疗行为存在过错，不能排除此过错与患者感染存在一定因果关系；3、患者原发伤伤情严重，本身存在极高的感染风险和肢体缺血坏死乃至截肢的可能。对于唐山二院：1、患者转入该院后，医院在第一时间对患者交待需要实施截肢术，在患者要求保留肢体的情况下，医院对患者实施的人工血管植入术、吻合术符合医疗常规；2、医院对患者行反复清创术也符合医疗常规；3、医院对患者的医疗行为不存在过错。对于解放军第一附属医院：1、医院对患者实施截肢术具有手术指征，医院未取出全部人工血管未违反医疗常规，不是导致感染的直接原因；2、医院对患者的医疗行为不存在过错。鉴定结论为本例不构成医疗事故。各方对于鉴定结论真实性不持异议，吕某不认可鉴定结论，三被告认可鉴定结论。经查，唐山二院预交鉴定费3000元。

    经当事人申请，本院委托北京明正司法鉴定中心对本例进行司法过错鉴定，该中心于2011年12月9日做出京正[2011】临医鉴字第0202、0201、0200号司法鉴定意见书，0202号针对遵化医院的鉴定意见为：遵化医院对吕某的诊疗过程中存在未采取“无张力血管重建”以及在病房内实施全麻手术等医疗过失，上述过失在一定程度上增加了患者血管吻合术后再断裂以及术后感染的几率，与患者术后感染、晚期截肢损害后果之间存在部分因果关系，参与度为5O％；0201号针对唐山二院的鉴定意见为：诊疗过程中未果断实施截肢手术，一定程度上延长了患者术后感染的病程，增加了相关费用，建议过失参与度为10％，医方上述过失与患者远期截肢损害后果之间不存在因果关系；0200号针对解放军第一附属医院的鉴定意见为：对吕宏的诊疗行为不存在医疗过失。京正[2011]临医鉴字第0202、0201、0200号司法鉴定意见书均写明：吕某目前左下肢膝上截肢构成五级伤残；吕某目前左下肢膝上截肢，后续需配置残疾辅助器具：大腿假肢22 OOO元／具，使用年限为6年(含训练费)，轮椅4000元／台，使用年限为5年，拐杖150元，使用年限为5年，坐厕椅560元／个，使用年限3年，洗澡椅325元／个，使用年限3年，吕某目前病情稳定，后续无特殊医疗费用；

吕某目前左下肢膝上截肢，需要部分护理依赖，吕某左下肢截肢配置大腿假肢等伤残辅助器具后，日常生活基本自理，不需要护理依赖，护理等级参照住院期间医嘱而定。各方对于鉴定结论真实性不持异议，吕某及遵化医院不认可鉴定结论，其他当事人认可鉴定结论。经查，吕某预交鉴定费23500元。

    诉讼中，吕某就司法鉴定结论提出补充鉴定申请，北京明正司法鉴定中心对此出具书面回函，对于吕某提出的异议进行了回复，并且未对原鉴定结论做出更改；后北京明正司法鉴定中心表示希望给予复核鉴定结论的机会，但最终提出终止复核鉴定。吕某申请更换鉴定机关进行重新鉴定，理由为：北京明正司法鉴定中心在没有领取司法鉴定许可证的情况下进行鉴定违法且认定的过错参与度明显偏低，唐山二院在治疗中存在过错，鉴定机关认定事实不清；三被告均不同意重新鉴定。

    吕某提交病历、票据、证人证言等证据证明其受到的损失情况。吕某提交证人证言、公证书、证明、驾驶证、买车协议、货运协议书、房产证明等证据佐证其主要生活来源为运输业，系城镇消费居住。吕某提交遵化市利民法律服务所于2012年7月l7日委托唐山华北法医鉴定所进行鉴定的结论书，结论为：评定为五级伤残，日常生活能力明显受限，需要指导，假肢需定期更换，二次手术取骨折内固定八千元。吕某提交河北定邦律师事务所于2 012年7月11日委托河北假肢辅助器具司法鉴定中心进行鉴定的结论书，结论为：适配普通适用型骨骼式大腿假肢配置为：普通树脂(或PP)坐骨包容式接受腔、不锈钢多轴膝关节、不锈钢连接件、储能假脚；价格：25000元整；维修保养费用：每件5000元整；使用年限：正常情况下使用48个月。上述两份鉴定结论均为吕某自行委托鉴定，三被告对此均不认可。

    上述事实，有双方当事人陈述、病历、票据、鉴定结论、证人证言等证据在案佐证。

    本院认为，本案中，本院依照当事人申请委托相关鉴定机关对于本例医疗纠纷进行医疗事故鉴定、司法过错鉴定，本院对鉴定结论的真实性不持异议。吕某申请更换鉴定机关重新鉴定，本院认为，现并无充分有效证据证明鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足或具有不能作为证据使用的其他情形，本院对吕某重新鉴定申请不予准许。吕某就司法鉴定结论提出的补充鉴定申请，鉴定机关予以了回复，且并未改变已有的鉴定结论结果，本院对此予以采信。

    医疗事故鉴定及司法过错鉴定均认定遵化医院的医疗行为存在过错，且与吕某的损害后果存在一定因果关系，司法过错鉴定结论做出更为具体的认定，即遵化医院存在未采取“无张力血管重建”以及在病房内实施全麻手术等医疗过失，上述过失在一定程度上增加了患者血管吻合术后再断裂以及术后感染的几率，与患者术后感染、晚期截肢损害后果之间存在部分因果关系，参与度为50％，本院对此结论予以采信。

    医疗事故鉴定认定唐山二院的医疗行为不存在过错，但司法过错鉴定认定唐山二院在诊疗过程中未果断实施截肢手术，一定程度上延长了患者术后感染的病程，增加了相关费用，建议过失参与度为10％，但唐山二院上述过失与患者远期截肢损害后果之间不存在因果关系。经充分比较两份鉴定结论及分析意见，结合当事人陈述，本院认为，在患者入院即存在明确截肢适应症的情况下，即使患方保肢意愿强烈，在前期人工血管植入术后并发吻合口断裂、继发血栓形成等严重并发症后，医方仍依照患方意愿进行诊疗活动，未果断实施截肢术，虽然与患者最终的截肢后果之间无因果关系，但在一定程度上延长了患者术后感染的病程并增加了相应的诊疗费用，故本院确定唐山二院对吕某的损害后果承担10％的赔偿责任。

    对于解放军第一附属医院，两份鉴定结论均认定该院不存在过错，本院对该结论予以采信，该院对吕某的损害后果不承担赔偿责任。另外，司法过错鉴定结论对于伤残等级、残疾辅助器具费及使用年限、后续治疗费用、护理依赖的鉴定结论真实有效，本院予以采信。此外，对于吕某提交的其自行委托的两份鉴定结论，本院认为，上述两份鉴定结论系在本院委托有鉴定资质的鉴定机关对于相关问题做出鉴定结论后，吕某就同一问题自行委托其他鉴定机关进行重新鉴定，根据上文分析，本院对于经法院委托的鉴定结论真实性予以采信，吕某自行委托的两份鉴定结论不作为本案的判案依据。

    综上，遵化医院、唐山二院应对吕某承担一定赔偿责任，本院对于吕某主张的医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、洗相片费、住宿费、就医餐费、已发生残疾辅助器具费、复印费、残疾赔偿金、后续残疾辅助器具费、精神损害抚慰金、误工费、快递费中的合理部分予以支持，具体数额由本院根据票据原件、赔偿比例、伤残等级等情况予以综合判定。

    具体赔偿数额如下：对于医疗费，本院对无公章及写明妇产科的费用不予核算，判定遵化医院负担的医疗费数额为194000元，唐山二院负担的医疗费数额为38800元。根据鉴

定结论，吕某左下肢膝上截肢，需要部分护理依赖，在左下肢截肢配置大腿假肢等伤残辅助器具后，日常生活基本自理，不需要护理依赖，经查，2009年9月吕某购买骨骼式树脂大腿，根据此情况以及鉴定结论，本院按照1人护理，综合判定遵化医院负担护理费26280元，唐山二院负担护理费5256元，吕宏主张的后续护理费，无事实及法律依据，本院对此不予支持。经核算，吕某在三被告以及其他医院共计住院1098天，其中在遵化医院住院17天，遵化医院负担住院伙食补助费27450元，唐山二院负担住院伙食补助费5405元。对于吕某在三次庭审中主张的就医交通费及交通费，本院予以一并裁决，综合判定遵化医院负担交通费15000元，唐山二院负担交通费3000元。洗相片费150元由遵化医院负担75元，由唐山二院负担15元。对于吕某三次庭审中主张的住宿费，本院予以一并裁决，无公章的住宿费收据本院依法不予核算，判令遵化医院负担住宿费5 000元、唐山二院负担住宿费1OOO元。遵化医院负担就医餐费2000元、唐山二院负担就医餐费400元。遵化医院负担已发生残疾辅助器具费14215元，唐山二院负担已发生残疾辅助器具费284 3元。对于吕某三次庭审中主张的复印费、打字复印费、病历复印费及粘贴材料费中的合理部分，本院予以一并裁决，判令遵化医院负担1000元、唐山二院负担200元。吕某提交证人证言、公证书、证明、驾驶证、买车协议、货运协议书、房产证明等证据佐证其主要生活来源为运输业，系城镇消费居住，本院认为，上述证据可以形成有效的证据链条，可以证明吕某的主张，故本院按照城镇居民的标准计算残疾赔偿金，遵化医院负担残疾赔偿金218814元，唐山二院负担残疾赔偿金43762.8元。

    对于后续残疾辅助器具费，根据鉴定结论大腿假肢为22000元／具、轮椅4000元／台、拐杖150元、坐厕椅560元／个、洗澡椅325元／个，因吕某已购买骨骼式树脂大腿及轮椅，本院在已发生残疾辅助器具费中已经判令支付，故对大腿假肢及轮椅费用在后续残疾辅助器具费中不予核算；但考虑到残疾辅助器具超过使用年限后需要更新时吕某必然负担额外支出，为减轻诉累、本着纠纷一次性解决原则，本院对于后续残疾辅助器具费中的合理部分一并裁决，认定遵化医院负担5万元，唐山二院负担1万元。对于误工费，按照2011年度本市职工平均工资计算，遵化医院应负担误工费163511.25元，唐山二院负担误工费32702.25元。对于精神损害抚慰金，本院酌定遵化医院负担1 5万元，唐山二院负担5万元。对于吕某主张的快递费费中的部分，经核算，遵化医院负担25元，唐山二院负担5元。吕某未提交证据证明被扶养人无劳动能力又无其他生活来源，故对其主张的被抚养人生活费，本院不予支持。根据鉴定结论，被鉴定人目前病情稳定，后续无特殊医疗费用，故对吕某主张的后续治疗费，本院不予支持。吕某就其主张的营养费、咨询费、律师费，未提交充分证据证明，本院不予支持。

五、判决

依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条之规定，判决如下：

    一、遵化市人民医院于本判决生效后十日内赔偿吕某医疗费十九万四千元、护理费二万六千二百八十元、住院伙食补助费二万七千四百五十元、交通费一万五千元、洗相片费七十五元、住宿费五千元、就医餐费二千元、已发生残疾辅助器具费一万四千二百一十五元、复印费一千元、残疾赔偿金二十一万八千八百一十四元、后续残疾辅助器具费五万元、误工费十六万三千五百一十一元二角五分、精神损害抚慰金十五万元、快递费二十五元；

    二、唐山市第二医院于本判决生效后十日内赔偿吕某医疗费三万八千八百元，护理费五千二百五十六元、住院伙食补助费五千四百零五元、交通费三千元、洗相片费十五元、住宿费一千元、就医餐费四百元、已发生残疾辅助器具费二千八百四十三元、复印费二百元、残疾赔偿金四万三千七百六十二元八角、后续残疾辅助器具费一万元、误工费三万二千七百零二元二角五分、精神损害抚慰金五万元、快递费五元；

    三、驳回吕某的其他诉讼请求。

    如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

    医疗事故鉴定费三千元，由唐山市第二医院负担，已交纳；

司法鉴定费二万三千五百元，由遵化市人民医院负担，于本判决生效后七日内交纳。