一、关键词     持续性腹痛    术前检查不完善   死亡后果

二、争议的焦点  持续性腹痛，术前未进行肺功能检测，不当那个使用杜冷丁，应如何承担赔偿责任

三、案情简介

    陈小某、陈某诉称：2010年2月1日，陈某的妻子、陈小某的母亲王某因持续性腹痛到民航总医院就诊，被诊断为“胆结石”。2010年2月2日，民航总医院在全麻下为王某实施剖腹探查、胆囊切除术、胆总管切开取石、胆道镜检查术、T管引流术。术后，王某在ICU躁动不安，经过肌肉注射杜冷丁不久，王某出现严重的不良反应，呼吸心跳停止。监视器没有报警，家属发现后通知护士、护士通知医生，延误了最佳抢救时机。后王某虽然脱离生命危险，但持续了几个月之后，于2010年5月6日去世。王某是老年患者，存在感染，有高血压病史，有肺叶切除病史，但在术前，民航总医院没有进行肺功能的检测。王某不恰当地使用了杜冷丁，王某作为一个老人，肺叶切除后，呼吸功能比常人差，有肝功能损害，药物代谢比常人差。王某在手术全麻后麻醉药的呼吸抑制作用没有完全消退，民航总医院过早的使用了杜冷丁，最终导致王某出现严重的损害后果。由于民航总医院的过错，导致王某最终去世，给我们带来巨大的物质损失和精神痛苦。故诉至法院，要求民航总医院赔偿我们全部损失的80％，具体损失项目为1、医疗费21750元；2、护理费17870元；3、交通费161元；4、住院伙食费4700元；5、丧葬费38 247.87元；6、死亡赔偿金437628元；7、精神损害抚慰金150000元；8、病历复印费15.6元。

    民航总医院辩称：王某具有明确的手术指征，诊断明确，治疗抢救措施及时正确。王某术后出现异常情况系其自身疾病发展演变的自然转归，与医疗行为不存在因果关系。2010年2月1日，王某因持续上腹部疼痛6小时前来我院急诊就诊并收入院。我院诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、高血压病、双肾囊肿、左肺叶切除术后。王某行腹部增强cT检查示：胆囊张力较大、胆囊结石、胆总管结石、胆总管增粗。经主任医师查房和全科讨论认为王某具有明确的手术指征且无明显手术禁忌。医务人员高度怀疑王某患有急性化脓性胆管炎的可能，此病不及时手术治疗常常是致死的最主要原因且死亡率极高。发病在24小时内实施手术者死亡率最低，发病72小时手术者死亡率剧增。过分拖延实施手术治疗的时间会加重肝脏实质性的损害和加重感染和休克。结合王某的胸片检查提示：未见肺纤维化、肺气肿、支气管扩张等异常、指套血氧饱和度正常，经临床评价肺功能可以耐受手术。医务人员向患者家属交代病情，并告知家属术中、术后可能存在的呼吸衰竭、心脑血管意外甚至死亡等意外和风险。患者家属同意手术并在手术同意书上签字。2010年2月2日，我院在全麻下为王某行剖腹探查、胆囊切除术、胆总管切开取石、胆道镜检查术、T管引流术，术程历时2小时40分，手术顺利。术后，王某出现呼吸、心跳停止、双侧瞳孔散大，医务人员在第一时间到达现场并积极组织抢救，立即开放气道，皮球加压给氧，胸外按压，开通静脉给予阿托品及心脏三联药物(正肾、付肾、异丙肾)，尼克刹米、洛贝林等药物，气管插管并接呼吸机控制呼吸的治疗和处理。患者经正确的抢救和治疗，心跳得到及时的恢复，心率达到160—170次／分。2月4日，王某出现血氧饱和度进行性下降，经调整气管插管，吸痰，更换气管插管等处理后病情逐渐平稳。由于王某持续昏迷，遂行气管切开及高压氧治疗。后经T管造影示：无胆道残余结石，故拔除T管。之后王某病情稳定，一般情况尚可，但对呼叫无反应。王某家属拒绝行康复治疗并要求出院。2010年4月20日，王某办理了出院手续，医嘱继续外院行康复治疗。我院的医疗性符合诊疗操作常规、规范和手术操作规程，不存在过错或过失，不同意陈小某、陈某的诉讼请求。

四、审理过程

    经审理查明：2010年2月1日，王某因“持续性上腹部疼痛6小时”至民航总医院就诊，王某称其既往高血压史4年，否认心脏病史，50年前行左肺叶切除术。入院查体显示：腹膨隆，腹式呼吸运动消失，上腹部压痛阳性，以剑突下为重，伴反跳痛及肌紧张…。腹壁超声示：胆系扩张、胆囊多发结石、胆总管结石、双肾囊肿、右肾多发。护理记录显示：有心动过速病史。

    王某被初步诊断为急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、高血压病、双肾囊肿、左肺叶切除术后。

    2010年2月2日，王某腹部增强cT显示：胆囊张力较大，胆囊结石，胆总管结石，胆总管增粗。当日民航甚医院进行术前讨论、术前小结。王某方签署手术同意书。

    2010年2月2日，王某行剖腹探查、胆囊切除术、胆总管切开取石术、术中纤维胆道检查、T管引流术。手术结果：急性化脓性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、胆囊结石、肝内

外胆管结石。手术结束后，王某离开手术室前情况：呼之能应，血压140／75mmHg，心率85次／分，自主呼吸18次／分，血氧饱和度90％。术后病理报告：(胆囊)慢性炎，胆结石。王某返回监护室后出现躁动，遵医嘱给予王某杜冷丁50mg肌肉注射。王某躁动症状较前缓解当日晚八时半，王某出现呼吸、心跳停止，双侧瞳孔散大，此时胸部听诊未闻及呼吸及心跳。开放气道、皮球加压给氧，行胸外按压，同时静脉给予阿托品及心脏三联药物(正肾、付肾、异丙肾)及呼吸兴奋剂(尼克刹米、洛贝林)等药物，麻醉科行气管插管并接呼吸机控制呼吸治疗。王某经积极抢救后，心跳恢复，心率最快达170次／分。

  2010年2月3日，王某意识丧失、刺激眼眶无反应，躁动明显，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔散大。早九时四十分，王某出现血氧饱和度进行性下降。调整气管插管、吸痰，血氧饱和度无改善。应用阿托品、正肾、付肾静脉推注。考虑王某气道不甚通畅，遂拔除原气管插管，更换新气管插管。王某经积极抢救后，心率缓慢下降，血氧饱和度95％，BPl6 7/l 06mmHg。

   2010年2月10日，王某行气管切开。2010年2月16日，王某经胃肠行肠内营养，试脱机后依靠自主呼吸可维持大致正常。2010年2月23日，王某行高压氧治疗，治疗后未苏醒。T管造影示无胆道残余结石，拔除T管。

   2010年4月20日，王某出院。出院诊断为1、心肺复苏后脑功能障碍；2、急性化脓性胆囊炎；3、复苏后综合症；4、急性化脓性胆管炎；5、冠心病；6、胆囊结石；7、心功能不全；8、肝内外胆管结石；9、呼吸心跳骤停；10、高血压病；11、双肾囊肿；12、左肺叶切除术；13、持续性植物状态；14、应激性溃疡出血；15、急性肝损害。王某支付住院费1 9 572.1 3元、交通费52元。

    2010年4月20日，王某至中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院住院。2010年5月6日，王某死亡。死亡诊断为：呼吸循环衰竭、肺内感染、缺血缺氧性脑病、胆结石切开术后。王某的丈夫陈某、王某的女儿陈小某支付住院费2178.35元。

    庭审中，陈小某、陈某就其护理费的主张提交陈小某与北京乐佳源家政中心签订的家政合同一份及盖有北京乐佳源家政中心财务专用章的服务费收据两张，金额为550元及3220元。陈小某、陈某另称陈小某护理王某94天，但未提交误工证明。陈小某、陈某另提交交通费票据若干，称系王某家属的交通费。陈小某、陈某在民航总医院复印病历，支付复印费1 5.6元。王某1 942年4月27日出生；其为非农村户口。民航总医院申请对其诊疗行为进行医疗事故技术鉴定。2011年11月29日，北京市朝阳区医学会出具京朝医鉴字[2 011]5 3号医疗事故技术鉴定书，认为：1、民航总医院对王某诊断为急性胆囊炎、胆囊结石、急性胆管炎、胆总管结石明确，有急诊手术适应症，手术时机及术式选择合理-符合医疗常规；2、民航总医院对王某完成了术前必要的常规检查，未提示有明显的手术禁忌症；3、王某术后突发呼吸心跳停止，医方在抢救治疗中未违反医疗治疗常规；鉴定结论为本病例不构成医疗事故。

    陈小某、陈某申请对民航总医院的诊疗行为进行司法过错鉴定。本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就民航总医院对王某的医疗行为有无过错；如有过错，与所述损害后果之问有无因果关系及责任程度进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心经鉴定，向本院出具了(京)法源司鉴[201 2]临鉴字第750号鉴定意见书，认为：1、王某死亡后未能实施尸体剖验、病理学检查，致本次鉴定无法从病理学层面了解患者心、肺、肝、脑等重要脏器情况，也对全面评价医疗行为具有一定影响；(1)患者为老年女性，既往有高血压病史，住院期间多次生化检查示血糖升高，具有发生心脑血管动脉硬化性病变的病理基础，且入院当日护理记录显示患者有心动过速病史，需考虑患者在某些情况下可出现心律失常的临床症状。此外，入院胸片检查示心胸比增加，也需考虑心脏疾病问题；(2)患者既往曾行左肺叶切除术，需考虑其肺功能状态对术后机体组织供氧的影响；(3)2010年2月2日心内科会诊回顾监护见先有低氧、心率增快，后心率减慢，提示患者在发生呼吸心跳停止前有机体缺氧的临床表现，且缺氧对心脏产生不良影响，但因未能得到当时心电示波医学记录资料，故是否发生恶性心律失常、发生何种心律失常缺乏充分的依据评价；综上，患者术后病情变化，符合在心肺功能贮备不良情况下，手术应激状态诱发术后心肺功能异常，引起呼吸、心跳停止，发生缺血缺氧性脑病，导致患者意识障碍，呈植物生存状态。但因缺乏充分的病理学资料，故本次鉴定尚难以完全明确患者发生呼吸、心跳停止的直接原因；对于植物生存状态病人，结合其后续在其它医院的病历记载，符合呼吸系统感染所致呼吸功能衰竭，最终多脏器功能衰竭死亡的临床特点；2、对民航总医院的医疗行为评价：(1)依据病历记录患者本次就诊的主要临床症状、体征和腹部超声、血常规检查所示结果，医院入院诊断急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石具有依据，手术探查所见和术后病理检查，也进一步佐证了临床诊断；(2)住院病历既往史(采集时间18：43)记载否认心脏病史，未见其它有关心脏病情的描述，而当日入院护理记录(记录时间18：30)患者有心动过速病史，提示医师对患者病史的询问欠全面，且医师与护士对患者病情的沟通欠充分；(3)患者为老年人罹患胆道系统结石及急性炎症病情，其腹部增强cT示胆囊张力较大，宜尽早手术。但患者既往有肺叶切除手术史，且患有高血压病，2010年2月2日胸片显示心胸比增加，提示临床需注意患者心肺功能情况，麻醉AsA评分也表明患者属于有较高麻醉风险情形。因此，术前对患者肺功能检查具有重要意义，而且，麻醉期间和麻醉恢复期需更谨慎监测和管理；(4)依据手术、麻醉记录，医院手术操作步骤规范，未见术中出现生命体征明显波动情况；(5)患者离开手术室前，血氧饱和度(吸入空气状态)90％，提示患者术后肺功能状态欠佳，医院对患者术后病情更应谨慎关注，对病情异常情况更应全面分析；护理记录19：25返回监护室，19：32开始患者有多次躁动症状，且有不能配合雾化治疗情形，给予杜冷丁镇痛治疗。病人全麻术后出现躁动，临床实践中可见多种因素，如麻醉药物残存作用、疼痛、电解质紊乱、二氧化碳蓄积等。但病程记录中未见医师对予患者术后躁动症状相关的描述、分析和检查，也未见应用杜冷丁治疗的临床思维记载，故医院针对患者术后躁动的病情诊治方面存在缺陷；从后续20：30患者发生呼吸、心跳停止，结合心内科会诊回顾监护示先有低氧、心率增快，后有心率减低的记载，表明患者术后躁动对其后续病情变化有一定提示性作用，但该情形以及护理记录见心率逐步增快表现，未能引起临床的谨慎关注；(6)2010年2月2日患者发生呼吸心跳停止后，医院给予心肺复苏抢救措施，符合紧急抢救情形，未违反诊疗规范。2010年2月4日患者突然血氧饱和度下降、心率减慢，医院采取吸痰、应用阿托品、联系麻醉科调整气管插管等处置符合诊疗规范。患者后续意识未能恢复，呈植物生存状态，医院采取的对症治疗方案符合临床治疗原则；综上所述，民航总医院在对患者王某的诊疗过程中，对其病情诊断明确，实施胆道手术具有适应证。但在术前准备方面，对其既往心脏病情和肺叶切除史未予必要的重视，术前肺功能检查不足，术后围手术期(包括麻醉恢复期)的观察、血气监测，以及对患者躁动原因的分析判断均存在不足，以致患者围手术期发生呼吸心跳停止的突发事件。虽经抢救后患者处于植物生存状态，但最终因呼吸系统感染、多脏器衰竭而死亡。因此，医院在术前准备和术后监测与处置上存在的不足，表明医院未能充分履行医疗危险的预见和防范义务，存在医疗过错，与患者损害结果具有一定因果关系。在参与度评定方面，本次鉴定认为属于法医学专业中的一种学理性探讨内容，其评定的等级把握存在一定的主观分析因素，在不同鉴定机构和各方诉讼参与人之间也具有不同观点。就本案而言，参与度的评定需要考虑的因素具有(1)患者自身胆髓系统疾病治疗的必要性；(2)患者具有急诊手术指征，且自身心肺功能存在影响病情的因素；(3)胆道手术后客观上存在影响心血管系统的并发症；(4)医院存在的过错因素；(5)患者高龄、病情发展快，对诊疗工作及预后所造成的不利因素。因此，本次鉴定法医学参与度评定为C级。鉴定结论为：民航总医院对王某的诊疗过程存在医疗过错，与王某损害结果具有一定的因果关系，法医学参与度评定为C级。

    陈小某、陈某对上述鉴定结果有异议，称评定的参与度等级过低，要求重新鉴定。

    上述事实，有双方当事人陈述，北京市朝阳区医学会医疗事故技术鉴定书，(京)法源司鉴[2012]临鉴字第750号鉴定意见书，病历材料，医疗费收据，常住人口登记卡，服务费收据，家政合同，交通费票据，复印费收据等证据在案为证。

本院认为：医疗机构对患者实施的医疗行为如有过错，且该过错与患者的损害后果之间存在因果关系时，医疗机构应当按照其责任比例向患者承担医疗侵权损害赔偿责任。本案中，根据北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见，民航总医院在对王某的诊疗过程中，存在医疗过失，与王某的死亡之间存在因果关系，其参与度系数为C级。本院对上述司法鉴定意见予以采信。民航总医院应当按照40％的赔偿比例对陈小某、陈某予以赔偿。陈小某、陈某要求重新鉴定的述称意见，因无法律依据，本院不予支持。关于医疗费、住院伙食补助费、死亡补偿金，系陈小某、陈某的合理损失，本院予以支持。关于护理费，陈小某、陈某要求的家政人员的护理费，有证据佐证，本院予以采信。关于陈小某进行护理的费用，其虽未提交误工证明，但考虑到王某的病情确需家人的陪护，故具体金额由本院酌定。关于丧葬费，应按上一年度职工平均工资的标准计算6个月。关于交通费，其中王某就医的交通费，本院予以支持。关于王某家属的交通费，陈小某、陈某要求民航总医院赔偿，没有法律依据，本院不予支持。关于陈小某、陈某要求的病历复印费，因缺乏法律依据，本院亦不予支持。关于精神损害抚慰金，由本院依据陈小某、陈某所受之精神痛苦酌定。

五、判决

综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：

    一、被告民航总医院于本判决生效后十日内赔偿原告陈小某、陈某医疗费八千七百元、住院伙食补助费一千八百八十元、护理费四千元、交通费二十元八角、死亡赔偿金十七万五千零五十一元二角、丧葬费一万二千五百三十五元四角、精神损害抚慰金四万元。

    二、驳回原告陈小某、陈某的其他诉讼请求。

    如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

    医疗事故鉴定费三千元，由被告民航总医院负担(已交纳)。

    医疗过错鉴定费七千六百五十元，由被告民航总医院负担(原告陈小某、陈某已交纳，被告民航总医院于本判决生效后七日内给付原告陈小某、陈某)。

    案件受理费九千一百六十三元，由原告陈小某、陈某负担四千二百三十元，由被告民航总医院负担四千九百三十三元(均于本判决生效后七日内交纳)。