一、关键词  脑梗病史  未做神经内科会诊 双膝人工膝关节置换术

二、争议的焦点    患者有脑梗病史，预做双膝人工膝关节置换术，术前未做神经内科会诊，术后导致大面积脑梗、脑出血，身体左侧瘫痪，应如何赔偿。

三、案情简介

    原告郭某诉称，我于2012年2月13日入住30l医院骨科，准备做双膝人工膝关节置换手术，在住院过程中，我及家属反复向医生说明我有脑梗病史，且入院时我带有之前两次脑梗住院治疗的全部病历及核磁图片，希望能够引起相关医生的重视，做比较详细的神经内科会诊。2月20日，在未做神经内科会诊的情况下，301医院为我做了双膝人工膝关节置换手术，次日中午，我出现心跳快、血压200以上、深睡不醒等症状，家属多次与当值主管医生反映病情，希望进行神经内科会诊，但一直未获得有效救治，直到晚上经家属再次反映情况，神经内科医生才来查看病情。22日上午脑部拍片后确认术后症状：大面积脑梗、脑出血。我认为由于301医院的疏忽，术前检查失职，术后缺乏相关救治措施，导致我手术后发生半瘫，生活完全不能自理，身体多项功能处于紊乱状态，随时都有可能发生其他病症等一系列严重问题。为了维护合法权益，特诉至法院。1、请求依法判决301医院赔偿我医疗费1 50 261．66元、护理费136424元、住院伙食补助费7800元、交通费6259元、住宿费27019元、餐费2178.5元、营养费40591．57元、残疾赔偿金328 22l元、后续护理费1049 579．9元、残疾辅助器具费35 599.5元、精神抚慰金200000元、后续治疗费272400元、后续康复费439108.8元。我方按照上述费用的50％主张赔偿。2、本案诉讼费、律师费40000元、鉴定费20100元由301医院承担。

    301医院辩称，不同意郭某的诉讼请求。郭某主张的赔偿费用过高。1、关于医疗费。对郭某在我院实际发生的医疗费用，不持异议。对于在我院之外发生的医疗费用，如无相应的病历资料佐证，不予认可。2、后续治疗费及后续康复费。由于后续医疗费会随着病情、医疗市场行情发生变化具有很多不确定因素，除非是根据医疗证明或鉴定结论确定必然发生的费用，均依法应当待实际发生后另行起诉。故郭某所主张的高额后续治疗费康复费，我院不予认可。3、护理费及后续护理费。护理费赔偿必须存在护理依赖，护理依赖的确定必须由专门评估机构进行。根据《人身损害赔偿解释》21条规定，受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。同时规定，护理人员原则上为1人。鉴定意见明确指出护理人数为1人。郭某所主张的护理人数不符合法律规定，请求法庭不予支持。陪护费水平法律规定，应按当地一般临时工的劳务报酬计算。郭某主张的护理人员的护理费明显过高，20l 2年榆次地区农民人均年纯收入为10630.29元，平均885.85元／月，而其主张护理费每月达4千余元，与法律不符，不予认可。护理期限应当根据年龄、健康状况等因素确定合理期限。郭某主张按患者余生11．35年计算没有法律依据。我们认为，护理期限存在重多不确定因素，相关费用应当例为待实际发生后另行主张。4、交通费。交通费应当以正式票据为凭，并与就医地点、时间、人数、次数相符合。我们对郭某在我院诊疗期间所发生的交通费认可，除此外的交通费与本案没有关联性，不予认可。5、住宿费。郭某提交的住宿费证据系同一时间(2012年5月26日)同一酒店(北京紫晨大酒店)开出三张连号大额发票，我们认为该住宿费不具有合法性，不予认可。6、营养费。郭香云主张营养费过高，于法无据。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，郭某在无医疗机构意见的情况下，随心所欲使用营养并出具大量营养费票据。我们认为不真实并与本案不关联，不予认可。7、残疾辅助器具费应按照普通适用器具标准计算，更换周期参照辅助器具配制机构意见确定。残疾器具是指如轮椅、拐杖、假肢、助听器等工具，郭香云所列如床、坐便器、床垫、尿垫等均不属残疾辅助器具之例。鉴定机构所指的残疾辅助器具不符合法律规定，也无权对此进行判断，不予认可。8、餐费、律师费列入赔偿范围，于法无据。9、鉴定费过高，我方保留向相关部门追究责任的权利。10、精神损害抚慰金20万，不符合中国国情。请求人民法院依法酌定。11、住院伙食补助费以法院确认为准。

    关于过错参与度。鉴定机构确定的责任比例过高。鉴定意见认为诊疗行为存在过失的核心问题是术前未经神经内科会诊。事实上，本病例具有明确的手术指征，没有绝对手术禁忌症，术前的会诊意见不是实施手术的必经程序，正如鉴定意见所说“如能得到精神内科的会诊意见，不排除会对患者有利。”我们认为这是医疗质量的评价标准，而不是医疗过失的评价标准，“可能有利”不是必然有利。医疗质量只有更好而没有最好，没有达到更好不是错。因此，我们认为该鉴定意见的过失参与度定为C级(20-40％)显然过高，特请法庭就以下两点予以充分考虑：l、郭某术前患有原发性疾病：双膝关节骨性关节炎；陈旧性脑梗；高血压。在我院实施手术治疗后没有达到理想效果，根据过失参与度c级的系数值，其过失参与度不应当超过25％。2、郭某术前患有相应疾病，也就是说术前本身就是存在残疾的，鉴定意见确定残疾等级为二级，没有明确术前就存在的残疾事实，如果由我院承担全部二级残疾的责任是不公平的。

    另外，郭某是医保人员，其可以报销，如果我方又支付相关费用，这属于重复赔偿。因此我方主张保险公司方能就理神经内科的会诊意见，也未按心内科的会诊意见完善进一步的检查，存在不足；4、针对患者情况，如果能得到神经内科的会诊意见及按心内科的会诊意见完善检查，不排除会对病人有利(预防脑卒中的发生和手术时机的选择)，针对本例，医方术前应采取动态血压监测，行脑核磁共振、就凝血情况进行术前复查评估等措施充分了解患者基础疾病情况，但病案中未能体现医方曾经做过以上工作，应认为医方没有尽到必要的注意义务(包括风险预知、风险回避)，存在一定缺陷；5、手术操作和处置并无明显不当，但在郭某既往有明确高血压病史的情况下，医方术前血压关注不够，术后持续心电血压监测不足24小时，应认为医方注意义务不到位，存在不足；6、对患者存在的严重的基础疾病(高血压3级，多发脑梗)在术后有再发脑梗可能的情况没有明确告知记载，应认为医方告知义务不到位，存在一定不足。医方的缺陷和不足已构郭医疗过失。就参与度，鉴定机构考虑患者自身基础疾病的情况，结合术前风险告知的情况和医方的医疗过失情况，综合考虑认为，医方医疗过失与郭某损害后果之间因果关系参与度以c级为宜。患者因行人工双膝关节置换术，术后发生大面积脑梗死，目前左侧肢体瘫痪，左侧肌力I一，构郭II级(二级)伤残。鉴定意见为：1、301医院对郭某的医疗行为存在医疗过失，过失与郭某损伤后果之间存在一定因果关系。参与度为c级；2、郭某的伤残等级为II级(二级)；3、残疾辅助器具费用参照表1，即因其长期卧床，为减少并发症建议配置防褥疮床垫，1 400元／2年，2、防褥疮坐垫，120元／2年，3、可摇式病床，以实际发生合理费用为准，4、轮椅，4000元／5年；4、郭某的营养期为评残日前一曰，其营养费因无相关技术条款，无法明确给出，建议以实际发生的合理费用为准；5、后续医疗康复费因病情恢复、发展含有不确定因素及无相关技术条款，无法明确给出，建议以实际发生的合理费用为准；6、郭某已达完全护理依赖(护理人数为专业护理人员1人，护理时间／费用建议参照2003年((最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关条款之规定或以实际发生的合理费用为准)。庭审中，郭某对鉴定意见本身真实性无异议，但主张参与度比例偏低，且对护理依赖为1人持有异议。301医院认可鉴定意见真实性，但认为鉴定机构以医疗质量的

评价标准对本例是否构郭医疗过失予以判断，医方过错程度认定过高，301医院同时主张在责任确定时应对郭某原发性疾病对术后治疗效果以及评残结果的影响予以考虑。经本院明示，双方均明确表示不要求鉴定人出庭接受质询或就上述异议进行书面答复。就该司法鉴定意见书中残疾辅助器具费的确定依据、“专业护理人员”的文字表述等问题，鉴定机构出具答复函予以明确。郭某无异议。301医院对鉴定机构的答复不予认可。郭某共计向鉴定机构预交鉴定费20100元，并就此提交发票证明。

    郭某提交医疗费票据、车票等证明因诊疗支出的检查费、交通费、住宿费、餐费、营养费以及轮椅等辅助用品情况，申请证人出庭证明出院后的护理情况，提交误工证明主张子女因护理产生的误工损失，并主张按照50元／天的标准计算住院期间伙食补助费，主张按照81.35岁的寿命期限对郭某后续护理费、后续残疾辅助器具费、后续治疗费(药费)、后续康复费进行赔偿。另，双方认可郭某尚拖欠30l医院住院费用，但对数额存在异议。

    上述事实，有双方当事人陈述、病历、票据、鉴定结论、误工证明、证人证言等证据材料在案佐证。

四、审理过程

    本院认为，本院委托有鉴定资质的鉴定机关对本例医疗纠纷进行司法鉴定，双方对鉴定意见书的真实性不持异议，虽双方对鉴定意见提出异议，但经本院明示后均明确表示不要求鉴定人出庭接受质询或就此进行书面答复，且现并无充分有效证据推翻鉴定结论，本院对于该鉴定意见书及鉴定意见依法采信。鉴定认定郭某因行人工双膝关节置换术，术后发生大面积脑梗死，目前左侧肢体瘫痪，左侧肌力I一，构郭II级(二级)伤残，301医院对郭某的医疗行为存在医疗过失，过失与郭某损伤后果之间存在一定因果关系，参与度为c级，301

    医院对郭某的损伤后果负有次要责任，本院参照医疗过失参与度对照表确定301医院应承担的赔偿比例为30％。

    郭某有权依法就因医方过错导致的医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、残疾辅助器具费的合理损失主张权利，并要求301医院赔偿残疾赔偿金。具体赔偿数额，本院将根据证据情况、支出合理性、伤残等级、赔付比例等综合判定。后续康复中产生的合理费用，30l医院也应赔偿，但因郭某病情、医疗市场行情等不确定因素的存在，故对郭香云主张的后续护理费、后续治疗费(药费)、后续康复费、未发生的残疾辅助器具费，本案均不予处理，郭某可按照实际发生情况另行主张。就精神损害抚慰金一节，郭某虽原有旧疾，但301医院诊疗过失对其大面积脑梗死，左侧肢体瘫痪之不良后果的影响是客观存在的，且该影响已经长期存续并将持续，势必使其承受一定的身体痛苦及精神压力，综合考虑301医院过失程度以及郭某原有疾病等情况，本院判令301医院向郭某支付精神损害抚慰金5万元。郭某就本案所涉鉴定预交鉴定费用20100元，对于该费用，本院根据本案具体情况，酌情确定由301医院负担其中的1万元。郭某关于律师费、住宿费、餐费的诉讼请求，无事实及法律依据，本院不予支持。双方均认可郭某拖欠医疗费，但对数额尚存争议，就此双方可以另行解决，本案不予处理。

五、判决

    依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，((中华人民共和国民事诉讼法》第六十四之规定，判决如下：

    一、中国人民解放军总医院于本判决生效后十曰内赔偿郭香云医疗费四万四千零八十三元、护理费二万三千四百元、住院伙食补助费二千零四十元、交通费九百九十元、营养费一万元、残疾赔偿金八万八千六百二十元、残疾辅助器具费五千三百六十元、精神抚慰金五万元、鉴定费一万元，以上共计二十三万四千四百九十三元；

    二、驳回郭某的其他诉讼请求。

    如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

    案件受理费一万七千四百五十八元，由郭某负担一万元，由中国人民解放军总医院负担七千四百五十八元，均于本判决生效后七日内交纳。